【摘要】　高血压既是慢性肾脏病的始动因素,也是慢性肾脏病的进展因素,还是慢性肾脏病患者心血管并发症的高危因素。因此,对于肾脏病合并高血压必须积极治疗。根据病因和发病机制不同,肾性高血压又可分为肾实质性和肾血管性高血压,但无论何种原因、何种类型高血压,控制血压达标均是治疗关键所在。本文从肾性高血压最佳目标血压水平、生活方式的调整、不同亚型临床治疗方式的选择及进展作一介绍。

高血压是世界最大的流行病之一,目前全球共有超过10亿高血压患者,各国发病率13% ～55%。2002年中国居民营养与健康状况调查报告中指出,我国18岁及以上居民高血压患病率为18.8% ,估计全国患病人数超过1.6亿。肾脏与高血压关系极为密切,各种原发或继发性肾脏疾病在不同时期、不同条件下均可能发生高血压。根据病因和发病机制的不同,肾性高血压可分为肾实质性高血压和肾血管性高血压,两者分别是继发性高血压的首要和第二位病因。本文重点介绍肾性高血压治疗进展。

1　最佳目标血压水平

根据传统高血压水平的定义, 1993年WHO高血压治疗指南提出血压控制目标为< 140 /90 mmHg。但是,高血压不仅仅是肾脏病的常见并发症之一,其存在本身就是加速肾脏病进展的独立危险因素。研究表明,肾脏病合并高血压患者收缩压( SBP)下降4.9 mmHg、4.6 mmHg、1.5 mmHg,对应终末期肾脏疾病( ESRD)危险降低26%、23%、10%。近年来,更多试验提出为取得最佳肾脏保护作用,在患者能耐受的前提下,应将血压降至理想血压水平。高血压最佳治疗(HOT)试验分析了不同血肌酐( Scr)水平的最佳目标血压水平,结果为Scr ≤ 1.5 mg/dl者舒张压(DBP) 最佳值为80.9mmHg,而在Scr > 1.5 mg/dl者则是71.9 mmHg,提示肾功能较差者血压水平应降得更低。上世纪80年代末至90年代初的MDRD试验研究比较了不同降压目标值对延缓肾脏病患者肾损害进展的影响,推荐尿蛋白> 1 g/d的患者应将血压控制达125 /75 mmHg。对尿蛋白< 1 g/d的肾脏病患者MDRD试验仅提示平均动脉压(MAP)降到92 mmHg与降到97 mmHg预后无差异。因此1999WHO / ISH指南推荐此组患者应将MAP降至97 mmHg(血压130 /80 mmHg) 。

目前包括美国预防、检测、评价和治疗高血压全国联合委员会第七次报告(JNC7) 、2005年中国高血压防治指南和2007年欧洲心血管学会( ESC) /欧洲高血压学会(ESH)欧洲高血压指南在内的多个指南中,公认肾脏疾病的血压应该控制在130 /80 mmHg (MAP < 97mmHg)以下。如果尿蛋白≥ 1 g/d时,则应该控制在125 /75 mmHg(MAP < 92 mmHg)以下,并尽可能减少蛋白尿到最低水平。然而,肾脏病的降压治疗时也应兼顾过低的血压可能出现的不良反应,如肾小球滤过压过低、肾小球滤过率(GFR)下降从而发生的肾功能恶化,以及对其他组织的灌注产生不利影响。IDNT试验的再分析结果显示,对于肾功能减退的2型糖尿病伴高血压患者,当SBP降至120～130 mmHg时,肾脏保护作用已达极限;当SBP继续下降< 120 mmHg时,则可因种种原因而导致死亡增加。

2　生活方式的调整

生活方式的干预是全球高血压防治永恒的主题。目前国际公认的高血压危险因素包括超重、高盐膳食及中度以上饮酒。调整膳食结构、维持正常体重及减少酒精摄入是高血压防治的重要内容。2002年卫生部调查报告显示我国成人超重率为22.8% ,肥胖率为7.1% ,呈明显上升趋势。研究表明,体重指数(BM I) ≥ 24 kg/m2 者患高血压的危险是体重正常者的3～4倍, BM I每增加3, 4年内发生高血压的危险男性增加50%,女性增加57%,而总体重平均降低4.9 kg,血压平均下降3.7 /1.7 mmHg。因此,建议BM I应控制在24以下。具体方法包括减少饱和脂肪酸以及总脂肪的摄入,增加水果和蔬菜的摄入,同时需增加体育锻炼。膳食钠摄入量与血压水平呈显著相关性,人均食盐量增加2 g/d,则SBP和DBP分别升高2 mmHg和1.2 mmHg。限盐被证明可降低正常及1期高血压,并增强其降压药的作用。WHO建议盐摄入量< 6 g/d, JNC7推荐盐摄入量<2.4 g/d, 2007年ESC /ESH则推荐< 3.8 g/d,实际生活中< 5 g/d似乎更易于接受,即北方居民减少日常用盐的一半,南方居民减少1 /3,基本接近WHO建议。WHO对酒的新建议是:酒,越少越好。其他生活方式的调整包括戒烟、缓解精神压力等。