2　肺保护机械通气策略

机械通气治疗肯定是救治ARDS患者最主要的治疗方法之一。但V IL I的广泛研究结论提醒大家需要探索一种能够尽量避免发生V IL I的机械通气策略。全世界已经进行了多年广泛的基础研究与临床研究,但至今尚没有专业学会提出可供临床应用的执行指南。很多研究已经为临床实践提供了可以参考的依据。

2. 1 　潮气量

以往机械通气将治疗的目标拟定在维持患者的动脉血气分析在正常范围内,从而就需要应用比较大的潮气量。2000 年美国ARDS协作网络的临床研究结果明确证实了小潮气量(6ml/kg)比传统的大潮气量(12ml/kg)能够明显降低ARDS患者的病死率。Amato 的临床研究得到更为显著的结果:6 ml/kg的小潮气量比12 ml/kg的大潮气量能够降低ARDS患者的病死率。从此,应用大潮气量的方法得到了否定,并且国际上比较一致的看法是在ARDS患者应当采用小的潮气量;然而,是否一定要采用6 ml/kg的小潮气量,看法仍有不同,更多的作者认为应该根据患者的个体化特征设定潮气量,并保持吸气平台压力小于30 cm H2O^{[ 5 ]} 。

2. 2 　PEEP

应用PEEP在ARDS患者达到肺保护的方法很早就得到了认同,然而PEEP具体应当设定在什么水平,一直存在着争议。美国ARDS协作网络是将PEEP与吸氧浓度设定一个配比的表格。该方法后来被多数作者否定。Amato是根据患者压力容量曲线的下拐点来设定PEEP。然而他们仍有部分患者无法识别下拐点,他们对于这些无法识别的患者则采用经验性的16 cm H2O。临床实践中如果希望识别患者个体化的压力容量曲线的下拐点实际上存在很大的困难,不同方法对同一个患者检测出的下拐点结果差别可能非常大。而国内对ARDS患者的压力容量曲线的研究或观察极少有报道。所以,根据压力容量曲线下拐点的方法可能只是一种理论上的期望,在临床实践中很难应用。心脏外科术后患者如果施行肺复张术可以明显影响到血流动力学^{[ 6 ]} 。提高PEEP水平并非只有优点,高水平的PEEP也有很多不良影响的另外一面^{[ 7 ]} 。目前多数研究认同施行肺复张术并随后逐步降低PEEP而调定PEEP在最佳水平的作法^{[ 8 ]} 。临床可能安全而可行性强的方法是根据氧合变化来选定最佳PEEP水平:随着PEEP的逐步降低,氧合下降10%的PEEP水平就是肺组织开始出现塌陷的水平,应该再次作肺复张术,并逐步降低PEEP至上次出现肺组织塌陷、氧合下降的PEEP水平以上2 cm H2O,就是最佳PEEP水平^{[ 9 ]} 。

2. 3 　肺复张术

通气/血流比异常是ARDS患者出现低氧血症的主要病理生理之一,ARDS患者,肺的病变是不均一的,低垂受压部位的肺组织会发生塌陷,正压机械通气时,反复的肺组织复张与去复张是导致VILI的主要机制之一。所以,对ARDS患者施行机械通气治疗时,施行肺复张术,使塌陷的肺组织张开,然后保持肺组织处于张开状态,称为肺开放策略( openlung concep t, OLC) ,OLC目前在全世界得到较广泛的一致共识^{[ 10 ]} 。肺复张术的方法有控制性肺膨胀法( sustained inflation, SI) ,压力控制法,逐步肺复张法( stepwise recruitment) ^{[ 9 - 11 ]} 。虽然各种方法的安全与有效性评价尚有待于进一步的探索,但每一种方法均得到了良好的效果。而新近的研究发现,肺复张术不仅可以应用于ARDS患者的肺保护机械通气策略,对于体外循环心脏外科手术后发生低氧血症的患者,也有很好的治疗效果^{[ 12 - 13 ]} 。