摘要:呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中常见而又严重的并发症,因其发病率、病死率较高,为外科重症监护病房医师广泛关注。本文就近几年关于呼吸机相关性肺炎的病原学、危险因素、发病机制、诊断、治疗等新进展进行总结探讨,以便引起广大医护人员的重视,减少该病的发生率,提高治愈率。

呼吸机相关性肺炎( ventilator-associated pneumonia,VAP)是患者接受机械通气48 h后所并发的肺实质感染。VAP是机械通气过程中常见而又严重的并发症之一,其发生率根据诊断标准、患者群体等的不同可达9% ～70%^{[ 1 ]}。患者一旦发生VAP,则易造成脱机困难,从而延长住院时间,增加住院费用,严重者甚至威胁患者生命,导致患者死亡。Cook^{[ 2 ]}和Morehead等^{[ 3 ]}报道,VAP的病死率为20%～71%。国内文献报道,VAP的患病率为43. 1% ,病死率为51. 6%^{[ 4 ]}。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎,加上其病死率高,近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。

1　VAP的病原学

VAP具有地方性和流行病的某些特点,其病原谱依地区不同而有一定差别,且与基础疾病和先前抗生素治疗、传播途径、病原菌的来源等因素有密切关系。随着时间变迁,病原菌谱亦发生了许多变化, > 90%病原体是细菌^{[ 5 ]}。许多资料表明,VAP患者感染病原菌以革兰阴性杆菌为主^{[ 6 ]} 。杨冠华等^{[ 7 ]}报道以铜绿假单胞菌最为常见,而钟小东等^{[ 8 ]}报道以鲍曼不动杆菌为最常见,其次为肺炎克雷伯杆菌、阴沟杆菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌、白色念珠菌等。嗜麦芽窄食单孢菌感染虽然不多,但对亚胺培南天然耐药。目前,多重耐药甚至泛耐药的铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌在临床上已不少见,引起高度重视。汪亚玲等^{[ 9 ]}认为,第3～10天以革兰阴性菌感染为主。第10天以后革兰阴性菌逐渐减少,开始出现革兰阳性菌及真菌感染,主要的阳性菌为金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肠球菌,真菌以白色念珠菌为主,部分患者存在混合感染。

目前真菌感染比例也逐渐增加,考虑有以下几方面原因:①患者年龄、基础疾病状态、抵抗力低下、住院时间长导致的院内感染增加; ②免疫抑制剂、激素等的应用,使机体抵抗力下降; ③气管插管等侵入性操作的施行使局部防御机制受损,使上呼吸道的病原菌易向下呼吸道蔓延; ④广谱抗生素的广泛使用使耐药的条件致病菌增殖占优势,造成菌群失调,真菌的感染率上升^{[ 10 ]} 。

2　VAP的危险因素

引起VAP的相关危险因素主要有年龄大,自身状况差,有慢性肺疾病者,长期卧床, 意识丧失,有痰不易咳出,机械通气时间长,上机前已使用抗生素,特别是广谱抗菌素引致菌群失调,消化道细菌易位,长期使用H2 受体阻断剂和质子泵抑制剂, 胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖^{[ 11 ]}。其中,机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素,连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6～12倍。Rello等^{[ 12 ]}应用多变量分析结果显示,先前接受过抗生素组VAP 发生率( 47. 2% ) 高于未接受组(20. 5% ) ,接受组晚发性VAP发生率( 33. 3% )高于未接受组(13. 6% ) ,接受抗生素组早发性VAP发生率( 13. 9% )略高于未接受组(6. 8% ) 。但是科学、合理应用抗生素在VAP的防治中仍是十分重要的。