4　VAP的诊断

VAP作为医院获得性肺炎中最常见和最重要的类型,面临的诊断困难超过其他任何一种医院感染。通常将肺组织病理学显示和微生物学发现病原微生物且二者相一致认定为VAP诊断的金标准。但是这种诊断方法的主要问题是先要取得感染部位的肺组织,这种创伤性检查临床医生一般不主张采用。其次,即使作活检或尸检,也不可能在肺炎的早期进行,抗生素的初始经验治疗将影响后来的组织病理学检查和定量培养。同时,研究发现微生物感染的组织学改变与肺炎之间的相关性不高,特别是普通细菌感染的组织学征象缺少特异性;长期机械通气患者肺组织中可以有多种微生物感染或定植,而且抗生素治疗会显著影响微生物的分离和培养;肺活检组织细菌培养计数与肺组织病理学改变程度之间并无显著相关;不同时间采集标本和不同病理学医师在识别与判断上存在差异,而且肺活检及组织学与微生物学检查所见难以重复[ 21 ]。

4. 1　临床诊断　常用的VAP临床诊断标准包括: ①使用呼吸机超过48 h; ②发热; ③白细胞增加; ④脓性气管分泌物; ⑤常常伴有影像学异常表现。

对于所有机械通气的患者临床怀疑VAP时,VAP的发生率至少升高2倍。临床的总体印象对诊断VAP的意义超过任何一种客观指标。对于可疑的VAP患者,综合考虑各种客观指标(发热、白细胞增加、脓性分泌物、胸片浸润影)有助于改进诊断的准确性。但是,对于整个患者人群,任何一个单独的临床表现或者综合几种临床表现,均不能帮助VAP的诊断。当临床怀疑VAP时,客观的指标无助于鉴别诊断。任何一种表现是否存在,其异常程度如何,或综合几种表现均不能提高诊断的正确性^{[ 22 ]} 。

4. 2　病原学诊断　病原学诊断标准如下: ①气管内抽吸物培养。以消毒吸管经气管导管吸取分泌物行细菌定量培养,如分离细菌浓度≥105 CFU /mL,则可诊断,敏感度为93%、特异度为80%。②经气管镜保护性毛刷。刷取分泌物定量培养,以≥103 CFU /mL 为诊断标准,是VAP 最可靠的诊断方法。在未用抗生素时,其特异度为90% ,但敏感度仅为40% ～60% ,这与其取材区域大小有关,如预先使用了抗生素,其敏感性则更低。③经气管镜支气管肺泡灌洗。本法可克服气管镜保护性毛刷取样范围小的缺点,以分离细菌≥104 CFU /mL为阳性,其敏感度和特异度为50% ～90% ,其阴性培养结果对确认无菌肺组织的敏感度为63%、特异度为96% ,故在排除VAP时有重要作用。④阳性的脓液或血培养结果。多项研究证实,非支气管镜下气管镜支气管肺泡灌洗和气管镜保护性毛刷具有与气管镜同样的效果,而且费用低廉、操作简单^{[ 22-26 ]}。此4项中满足任何一项即可。

血和胸液培养:敏感性低,但特异性高。在发热和肺部浸润患者感染可以来自其他部位(包括血液)或者并非感染性原因,血培养结果的解释需要慎重。胸液培养对肺炎的病原学诊断十分有用,但在VAP中研究尚少^{[ 27 ]}。

4. 3　组织学诊断　经皮肺穿刺活检和开放性肺活检,所采集的分泌物和肺组织,可作组织学检查、特殊病原检查和培养,确诊率很高,是诊断肺炎的金标准,但二者均为创伤性检查,并发症相对较多,且不能早期诊断。一般仅用于经初始治疗无效,用其他方法均未能明确诊断,且病情允许的患者^{[ 28 ]}。

肺活检或尸体解剖组织学检查证实(脓肿形成或者中性粒细胞聚集的实变) , 组织培养> 104 个微生物/克肺组织^{[ 29 ]}。

即使作活检或尸检,也不可能在肺炎的早期进行,抗生素的初始经验治疗将影响后来的组织病理学检查和定量培养。