5　VAP的治疗

VAP的治疗应以抗生素的使用最为重要,但原发病的治疗、导致VAP的危险因素的预防和治疗、营养支持、免疫治疗及加强护理均能改善VAP的预后。

5. 1　抗感染治疗　早期正确的抗生素治疗能够使VAP患者的病死率至少下降一半。早期(进行纤支镜检查前)即接受正确抗生素治疗的VAP患者病死率最低;对于那些使用了错误的经验性抗生素患者,即使根据微生物学资料对药物进行调整,也不能改善患者的病死率。由于VAP 的诊断非常困难,因此,在临床高度怀疑VAP时,立即开始正确的经验性抗生素治疗。

近年来随着病原菌的变迁和多重耐药菌株的出现,对VAP抗生素治疗发生了一些新的变化和趋向。近年来临床研究发现,VAP最初经验性抗生素治疗不足或不合理是影响预后的独立危险因素。治疗不足者病死率显著高于治疗足够者。有研究表明: ①VAP患者在获得培养结果之前,早期足够的抗生素治疗可改善患者预后。②最初经验性治疗的抗生素其抗菌谱应选择足以确保覆盖所有可能致病菌,包括革兰阴性菌和阳性菌(耐甲氧西林金黄色葡萄球菌) ,以提高首次用药成功率,有学者称此为抗生素首次用药效应。③由于临床疑为VAP的危重患者事先常常用过抗生素治疗,因此在获得培养结果之前选用经验性治疗方案时应考虑细菌对先前抗生素耐药的可能。应用联合方案治疗革兰阴性细菌加万古霉素以覆盖耐甲氧西林金黄色葡萄球菌是最佳组合抗生素治疗方案,培养结果回报后立即改用针对性的、敏感的、相对窄谱的抗生素治疗,这样除减少药费外,更有利于保护某些所谓王牌抗生素品种。一般说最初的超广谱治疗在24～72 h后即有可能改用窄谱治疗^{[ 5 ]}。

5. 2　积极治疗原发病　祛除原发病是危重症治疗的根本,如果原发病不能祛除,重症监护病房内的一切工作都是徒劳的,虽然可以暂时的保护患者的脏器功能,延长患者的生命,但最终仍然不能救活患者。所以任何的治疗均应围绕在祛除原发病作出努力。只有原发病得以解除,抗感染治疗才能有效进行。

5. 3　免疫治疗　虽然抗生素治疗VAP是最直接且有效的方法,但是由于目前抗生素应用不规范,而导致越来越多的多重耐药菌株出现,促使人们去开辟另外的感染治疗途径。巨噬细胞集落刺激因子和干扰素γ作为感染治疗的辅助免疫调节剂,已引起了广泛的重视。但是还需大量的临床对照试验来鉴定其临床应用指征。胸腺肽α1 是一种免疫增强剂,联合抗生素治疗严重感染在临床上取得了很好的效果。有学者提出了基因治疗,其本质仍然是调节宿主的防御能力,潜在优点是直接作用于感染细胞或组织,避免全身应用蛋白质可能引起的副作用^{[ 30 ]}。

5. 4　营养支持　加强营养对于机械通气患者,特别是VAP患者十分重要。有不少学者把血清白蛋白2. 2 g/ L作为发生VAP最重要的危险因子。营养不良患者,呼吸肌无力,很难停用呼吸机,而长期机械通气患者的VAP是无法控制的^{[ 14 ]}。营养支持治疗,包括全胃肠外营养、胃肠外营养和胃肠内营养同时进行或单纯的胃肠内营养,纠正低蛋白血症,维持水电解质和酸碱平衡。在营养支持的过程中,应严格控制患者的血糖,危重患者的血糖升高,将加重感染,并使感染非常难以控制。

5. 5　加强护理　护理工作在VAP的防治中起到了相当大的作用,护理工作做得好,在很大程度上可以减少VAP的发生,对于已经发生VAP的患者可以减轻感染,在积极治疗下早日康复。加强护理包括: ①清除口咽部的分泌物。当行气管插管后,口咽部的分泌物往往积聚在声门与气囊之间。随着患者呼吸,一过性气囊压力下降和体位变动、气道管径改变等,分泌物从气囊的边缘流入,进入下呼吸道。另外,分泌物积聚使细菌更容易生长。②充分引流痰液。及时充分引流痰液可将大量的病原菌排出体外,有利于抗生素发挥治疗作用,必要时在纤维支气管镜指导下吸痰和支气管肺泡灌洗并注入抗生素,进行局部抗感染治疗。③防止院内交叉感染。为切断传播途径,需重视洗手及医疗器械、设备的消毒、灭菌,尤以洗手更为重要,接触患者前后洗手是最普通的感染控制措施,也是感染控制的重要环节^{[ 31 ]}。

总之, VAP的诊断治疗是一个十分棘手的难题,尽管此方面的研究已取得一定进展,仍需进一步广泛、深入的研究。对高危患者要细心观察,及时妥善的制订诊治计划,尽可能地降低发病率和死亡率,提高治愈率。