2  慢性HBV 感染人群发生药物性肝损害的特点

慢性HBV 感染人群发生药物性肝损害的临床表现与乙型肝炎症状相似，如恶心、呕吐、乏力、皮肤黄染等，肝功能血清转氨酶和胆红素升高。一些病例可能有皮疹、皮肤瘙痒及碱性磷酸酶(ALP)、谷氨酰转肽酶(γ- GT)、尿葡萄糖二酸（UGA）升高。范思森^[9]报道慢性HBV感染人群发生药物性肝损害较HBV 阴性患者临床表现更重。药物性肝损害与慢性乙型肝炎可同时存在。

3 慢性HBV 感染人群发生药物性肝损害的诊断

慢性HBV 感染者发生药物性肝损害的诊断可参考2004 年DDW日本会议提出的药物性肝病诊断标准和Maria 等^[10]提出的改良的药物性肝损害标准。慢性HBV感染者用药前若肝炎不处于活动期，且所使用的药物对肝损害已有报道，则药物性肝损害的诊断相对容易。临床应注意一些中药方剂，其成分复杂，肝损害的报道较少，特别是治疗肝病的中草药，如北豆根、天花粉、虎杖、半边莲、白花蛇舌草、希鉴草、贯众、龙葵、川楝、葛根、大黄、贯众、丹参、柴胡、黄芩、穿山甲、延胡索、人参白术丸及前述的小柴胡冲剂等均能引起药物性肝损害^{[11- 12]}。慢性HBV 感染者用药前如果肝炎已处于活动期，就不能完全参照Maria 评分标准，是否合并药物性肝损害也难以确定。下列情况仍提示存在药物性肝损害的可能：（1）慢性HBV 感染人群其肝炎处于活动期，药物使用后，肝损害的类型改变，如肝细胞损害型转变成肝细胞损害胆汁淤积的混合型^[13]。（2）治疗肝炎时多种药物混合使用，但肝炎病情反而加重（伴随ALP、γ- GT 、UGA 升高者）。（3）中药（包括汤剂、中成药、注射剂）治疗乙型肝炎患者，肝损害加重，同时临床出现与该类中药治疗失当有关的中医证型如使用利湿类中药后，肝损害加重且肝肾阴虚的表现也加重；一些活血类药物使用后出现肝损害加重，同时又出现耗血、动血症状；益气类药物使用后出现滞气症状和肝损害加重；苦寒清热类药物引起脾肾阳虚和肝损害加重。以上症状均应考虑肝损害与中药的使用有关，如果处方中含有前述的北豆根、天花粉、虎杖等中药，则进一步提示合并有药物性肝损害的可能。

4 慢性HBV 感染人群发生药物性肝损害的机制

中药中的植物蛋白有直接的肝细胞毒性作用；中药生物碱能与组织DNA 或RNA 和蛋白质结合，直接损害肝细胞；柴胡、黄芩能改变细胞原浆；有些中药含苷类、萜类和内酯类等化学物质,能使肝酶系统失活,造成肝细胞的功能和代谢障碍^[12]。中药引起肝损害的机制与西药大致相同^[14]：（1）药物直接或间接损害肝细胞。药物作用于肝细胞色素P450 酶系，代谢产生毒性产物如亲电子基、氧自由基、脂质过氧化物等；间接作用是干扰肝细胞的正常代谢,引起肝细胞蛋白质合成和能量代谢障碍使肝细胞发生变性和坏死，或胆汁代谢障碍。（2）药物的代谢产物作为新抗原激活特异性体液或细胞免疫反应产生抗体，能直接针对肝细胞,造成肝细胞损害。这类损害仅发生在特异体质人群。（3）血管病变。中医理论认为对慢性乙型肝炎辨证施治不正确、治疗失当，会加重病情，如利湿或活血过分，致肝肾阴虚，苦寒中药能损伤脾阳，补益过分，会使湿热滞留^[15]。