2　CRT的应用

2. 1　CRT治疗CHF的适应证　2005年,美国心脏病学会/美国心脏学会心力衰竭治疗指南中CRTⅠ类适应证为^{[ 9 ]} :现时或之前有症状并伴有左心室射血分数( left ventricular ejection fraction, LVEF)下降、除非有禁忌证、且符合以下条件之一:LVEF≤35%;窦性节律;尽管使用了指南推荐的、充分的药物治疗,NYHA心功能分级Ⅲ级或不必卧床的Ⅳ级;心脏运动不同步,即QRS时限> 120 ms。欧洲心脏病学会的规定如下^{[ 10 ]} :射血分数降低合并心脏不同步(QRS时限≥120 ms)的患者在充分药物治疗后仍有症状(NYHA心功能分级Ⅲ～Ⅳ级)时可接受心脏再同步双心室起搏治疗,以改善症状、降低住院率和病死率。

2. 2　相关临床试验　从1999年到2005年已公布9项大型临床试验,证明CRT是一项有效的治疗慢性难治性心力衰竭的方法,现简述几项有代表性的试验。

慢性心力衰竭药物治疗、起搏和除颤比较研究最先提供了CRT在减少病死率和住院率方面的积极作用,由于提前达到了预期的主要研究目的于2002年9月提前终止^{[ 11 ]}。研究结果表明, CRT治疗对于缺血和非缺血性心脏病都有效。CRT组和CRT联合ICD (CRT2D)组在降低全因病死率、全因住院率方面均明显优于单纯药物治疗组, CRT组心力衰竭病死率和再住院率的风险下降34% , CRT2D组下降40%。CRT组次要死亡终点的风险下降24% , CRT2D组则下降36%。

心脏再同步-心力衰竭研究结果显示,与单纯药物治疗组相比, CRT组减少全因死亡和住院的风险37%以及心力衰竭死亡的风险36% ,并且CRT减轻了室内阻滞,减少了收缩末期容积指数,减轻了二尖瓣反流,增加了LVEF,改善了心力衰竭症状和生活质量^{[ 12 ]}。

心肌病多部位刺激研究为随机、单盲、自身对照试验,结果于2000年在欧洲心脏病学年会上公布^{[ 13 ]}。该结果表明右房双心室起搏后等容收缩时间减少,左室容积缩小,活动耐量增加,生活质量改善,而且窦性心律患者受益更大,但缺血性心脏患者的活动耐量没有明显改善。

多中心Insync临床随机评估研究评价了CRT对左室重塑的影响。该试验发现,接受CRT治疗3个月后CRT组的左室收缩末和舒张末容积减小,二尖瓣反流减少,射血分数增加, 6个月时仍保持了这种变化,后续研究发现到第12个月时这种改变仍存在,同时心功能分级和生活质量均改善,说明CRT可以逆转左室重塑,改善心室舒缩功能,并减少二尖瓣反流,但对于非缺血性心脏病的影响更好于缺血性心脏病。这些很有可能是症状改善的原因,并预示有长期的无严重心血管事件的生存率^{[ 14, 15 ]}。

2. 3　我国的应用情况　1999年,国内开始应用双心室起搏治疗CHF,其作用越来越受到人们重视。阜外心血管病医院较早地开展了相关研究,结果提示双心室起博可有效改善CHF伴心室内阻滞患者的心功能。2005年,华伟等^{[ 16 ]}报道了142例双心室起搏治疗CHF,入选条件为NYHAⅢ～Ⅳ级,左室平均内径72. 32 mm,平均LVEF 28. 73% ,均伴室内传导阻滞,平均QRS时限(146. 69 ±21. 4)mm,包括扩张性心肌病和缺血性心肌病。双心室起搏后,扩张性心肌病和缺血性心肌病心功能均有明显改善, LVEF平均提高7. 5% ,其他血流动力学指标亦有明显改善。其后又有较多的相关研究和临床报道对CRT的疗效加以肯定。但由于CRT技术复杂,价格较高,尽管近几年应用得到推广,仍十分有限,与欧美等国家比较,相差较大^{[ 17 ]} 。