3　存在的问题

3. 1　CRT的反应率　目前有20% ～30%的患者对CRT反应差。为了提高有效率,首先须对患者进行更严格的筛选,也就是说应确定是否存在不同步运动。

左室失同步化的评价以中心电图为最常用、最简单的方法,QRS间期一直以来都是评价心室不同步的指标,也是患者筛选的重要指标。但心电图是一个间接的评价方法, QRS增宽反映了心电不同步,但不能用来完全反映心室机械收缩的不同步。有研究发现,QRS间期正常的CHF患者有50%经超声心动图检查存在收缩不同步^{[ 18 ]}。并且有研究发现,QRS正常但存在收缩不同步的患者在进行CRT治疗后同样获益^{[ 19 ]}。因此,超声心动图为目前较受关注的评价收缩失同步的方法,包括M 超声、组织多普勒显像( tissue Dopp ler imaging, TD I) 、三维超声。其中的TD I最受人们关注。

TD I可以测量局部室壁运动速度,能精确评价局部室壁运动情况。TD I具有高达10 ms的时间分辨率,可以更灵敏的监测到室壁运动的不同步性。有研究采用了TD I技术评价患者的心室收缩不同步性,发现它与CRT后LVEF、运动耐量、6 min步行时间的改善及逆转左室重塑有良好的相关性^{[ 19 ]}。组织同步显像是TD I衍生出的一种新技术,通过对各室壁运动的电机械延迟时间进行彩色编码,以二维图像形式快速、实时、直观地显示几乎所有心室壁的不同步运动,还可同时定性、定量分析。Gorcsan等^{[ 20 ]}对组织同步显像研究发现,在心尖左室长轴切面,后壁和前间隔的电机械延迟时间> 65 ms可预测CRT后急性血流动力学的改善, 敏感度为87% ,特异度为100%。

虽然超声评价心脏不同步运动的最优化和标准化的方法和指标并不统一,电活动不同步和机械活动不同步的关系待进一步确定,但是随着超声评价方法的日趋完善,超声对CRT将会起到巨大的作用。

3. 2　潜在致心律失常作用及是否联合ICD　由于CRT左室起搏采用电极导线经静脉窦插入左心室心外膜,因此心外膜或心内、外膜同步刺激可引起心室肌跨室壁复极离散增大和传导延缓,为折返性心律失常的发生提供了条件,而且CHF的主要死因之一即心脏性猝死,所以CRT联合ICD治疗更为安全、可靠。在慢性心力衰竭药物治疗、起搏和除颤比较研究研究中, CRT-D组已显示出优于CRT组的可能性^{[ 11 ]}。多中心Insync临床随机评估研试验也肯定了CRT联合ICD 作用^{[ 21 ]}。目前,有很多临床试验都偏向CRT联合ICD 治疗,2005年发布的欧洲心脏病学会慢性心力衰竭治疗指南,对NYHA Ⅲ～Ⅳ级、LVEF≤35%、QRS间期> 120 ms的心力衰竭患者,推荐双室同步起搏联合ICD植入的适应证是Ⅱa类,证据级别为B。对LVEF < 30%～35%、已应用合理的药物治疗,且最近40 d内没有心肌梗死的心力衰竭患者,推荐ICD植入的适应证是Ⅰ类,证据级别为A级。仍需进一步的临床试验对CRT联合ICD的临床效果、适应证等进行确定。

3. 3　技术上的限制　左室起搏技术较复杂,是制约CRT发展的一个重要原因。CRT尚存以下技术难点:冠状静脉窦造影、如何将电极导线植入到最佳静脉分支、如何解决感知/起搏阈值增高以及膈神经刺激等问题。另外,最佳A～V间期的设置也是一个问题,A～V间期过长会减少左室充盈,增加二尖瓣反流,过短会引起类似房间传导阻滞改变。而最佳的A～V间期的设置未统一,现提倡个体化设置。

4　发展前景

CRT为近些年来迅速发展起来的一项治疗难治性心力衰竭的有效方法。目前,它的疗效是可信的,也是令人鼓舞的,其适应证正向严重心力衰竭伴窄QRS波患者和NYHAⅠ或Ⅱ级有早期症状的患者发展。PROSPECT研究、REVERSE研究正在进行有关课题的探索。超声心动图尤其是组织多普勒超声心动图在评价心脏不同步运动、指导左室起搏电极的植入、优化起博程序、评价术后心功能等方面将会有更广泛的应用。另外,随着超声技术的发展,心脏不同步的评价标准将会更加完善。总之,此项技术为心力衰竭患者带来了新的希望,在临床将会有更广泛的应用。