3　SCAP发病机制

SCAP的发病机制以往认为是病原体或毒素直接损害人体组织器官, 造成人体组织器官功能障碍。近年来的研究结果表明, 这种观点是不全面的^{[ 8 - 9 ]} 。大量研究资料证实, 致病因素可通过不同途径激活单核巨噬细胞, 释放肿瘤坏死因子( TNF-α) 、白介素- 1 ( IL - 1) 等促炎性递质, 参与机体防御反应, 以抵御外来伤害刺激。然而另一方面, TNF -α、IL - 1本身不仅对组织细胞具有损伤作用, 并且能诱导其他细胞产生另外一些细胞因子或炎性递质, 如IL - 6、IL - 8、血小板激活因子( PAF) 、一氧化氮(NO) 等。TNF -α、IL - 1所诱导产生的上述炎性递质又可诱导组织细胞产生下一级炎性递质, 同时还可反过来刺激单核、巨噬细胞进一步增加TNF - α、IL - 1 的产生。细胞因子之间的相互作用, 导致细胞因子的数和量不断增加, 形成一个巨大的细胞因子网络体系, 使炎症反应不断扩大, 当超出机体代偿能力时, 机体内出现过度的炎症反应, 引起广泛组织细胞损伤, 产生全身炎症反应综合征( systemic inflammatory response syndrome, SIRS) ^{[ 10 - 11 ]} 。其临床诊断标准为具备以下4条标准中两项或两项以上即可诊断: ( 1) 体温> 38 ℃或< 36℃; (2) HR > 90次/min; (3) 呼吸频率> 20次/min或动脉血二氧化碳分压< 32mm Hg; 白细胞计数> 12 ×109 /L或< 4 ×109 /L, 或未成熟粒细胞> 10%。若促炎与抗炎平衡, 则内环境稳定; 若任何一方失衡, 将引起机体自身的破坏。患者就会从感染走向多器官功能障碍综合征(multip le organ dysfunction syndrome, MODS)甚至走向死亡。所以对于SCAP 患者而言, 在多器官功能衰竭/损伤前“抢先治疗”以及努力降低器官功能不全的个数和程度是非常重要的^{[ 12 ]} 。

4　对SCAP进行病情评估和危险分层

目的是全面评估SCAP病情, 确定适宜的治疗方案, 明确患者预后与入院时病情严重程度的相关性, 合理应用卫生资源。有研究提出患者在Fine危险分层Ⅰ- Ⅴ级重症肺炎率和病死率呈逐级增加趋势, 说明这一危险分层能够区分我国CAP患者的不同风险, 同样适用于我国人群^{[ 13 ]} 。目前用于评价CAP严重程度的评分方法还有英国的CURB - 65的评分标准(尿素氮> 7 mmol /L, 呼吸频率≥30 次/min, 血压< 90 /60 mm Hg, 年龄≥ 65岁) , 以CURB - 65的评分和患者的30 d病死率的相关性为基础, 按照危险度分层将CAP分成3组: 低危组( 0～1分) 病死率1.5%; 中危组( 2 分) 病死率9.2%; 高危组( ≥3 分) 病死率22%。CURB - 65已表明是定义患者死亡危险性的优良指标^{[ 14 ]} 。因其实验室参数少便于用于急诊患者的病情评估, IDSA /ATS2007年CAP指南同样推荐CURB - 65的评分标准。日本2006年CAP指南提出A- DROP系统, 将年龄改为≥70 岁(女性≥75岁) , 增加了血氧指标。但尚缺少严重程度评分与结果相关性的评价^{[ 15 ]} 。

5　SCAP的治疗

5.1　抗感染治疗, 选择合适的治疗方案。做到“到位而不越位”。一旦用正确的标准诊断了SCAP, 应当在1 h内选择广谱而强有力的抗菌药物方案, 同时根据PK/PD原理正确使用药物, (包括足够的剂量, 给药次数, 点滴持续时间等) 。宿主因素必须重视, 比如免疫正常或免疫缺陷; 是否有铜绿假单胞菌感染的高危因素; 既往3个月抗菌药物使用情况等。可选择的药物主要有如下三大类: 大环内酯类、β - 内酰胺类和新型氟喹诺酮类。SCAP是严重而危及生命的感染, 治疗方案的核心是必须能够有效覆盖所有可能的致病菌。当前最新的国际指南针对SCAP推荐的均是联合方案^{[ 12 ]} 。联合用药治疗能降低病死率, 单就伴菌血症肺炎链球菌肺炎而言, 至少就有4项回顾性研究表明了这一观点^{[ 16 - 19 ]} 。国外文献报道对于SCAP, 如果没有假单胞菌感染危险, 则可联合使用一种β - 内酰胺类抗菌药物(头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林/舒巴坦) 加一种氟喹诺酮类抗菌药物或一种大环内酯类抗菌药物(如阿奇霉素) ^{[ 20 - 22 ]} 。有假单胞菌感染危险, 则治疗必须包括两种抗假单胞菌的药物, 并且要覆盖肺炎球菌和军团菌。联合使用一种抗假单胞菌的β - 内酰胺类抗菌药物(哌拉西林/他佐巴坦, 亚胺培南, 美洛培南)和氟喹诺酮类抗菌药物就可达到这一目的^{[ 23 - 26 ]} 。另一种方法是具有抗假单胞菌作用的氨基糖苷类抗菌药物(阿米卡星在肺中渗透性很好) 加一种大环内酯类抗菌药物或一种喹诺酮类抗菌药物。在有可能为CA - MRSA (社区获得性耐甲氧西林金葡菌) 的医院, 必须考虑加用利奈唑胺或万古霉素^{[ 1 ]} 。在新指南中也提出对SCAP经验性抗菌治疗时应联合用药的证据越来越多。在新的建议表中仅增加了一种新上市抗菌药物: 厄他培南, 作为β - 内酰胺类替代治疗药物, 适用于除铜绿假单孢菌以外的有革兰阴性菌感染危险素的住院患者。关于泰利霉素, 委员会在形成最终建议前, 尚在等待美国食品和药品管理局对其安全性进行进一步评价^{[ 3 ]} 。