5.2 　采取降阶梯( de - escalation therapy) 治疗策略。抗菌药物降阶梯治疗是近几年重要的治疗学进展之一。该策略已得到国际会议认可。但在应用这一策略时要注意适用人群, 结合SCAP的诊断标准和多重耐药(MDR) 病原菌感染危险因素等方面个体化选药, 适时实现初始经验治疗( emp iric therapy) 向后续靶向性治疗( target therapy) 的转换^{[ 27 ]} 。不适当的起始经验性治疗是严重感染患者病死率增加的重要因素, 故对于SCAP需要“从一开始就做出正确的选择”, 即强调需要在诊断后尽早接受能够覆盖可能致病菌(包括耐药菌) 的最广谱抗菌药物治疗, 以有效地治疗患者, 降低病死率, 又应该在后续治疗中有针对性地“降级”换用较窄谱的抗菌药物, 以减少耐药性的发生,并优化成本效益比。通常抗菌药物的经验性治疗一般疗程为1周, 进一步抗感染应根据病菌培养结果采用针对性治疗。过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染^{[ 25 ]} 。

5.3　注意营养支持治疗, 提高免疫力,纠正电解质紊乱。加强全身支持治疗, 尽可能采用经口摄食, 鼻饲饮食, 只有完全无法进食的患者, 才考虑全胃肠道外营养, 并尽可能缩短全胃肠道外营养时间。减轻脏器损伤, 为进一步治疗争取时机。SCAP患者的血红蛋白< 70 g/L或血小板< 50 ×109 /L, 需要输入浓缩红细胞和血小板。对于慢性病和长期卧床患者, 给予胸腺肽治疗可能有较好的治疗效果。已有研究表明重症肺炎应用抗菌药物的同时应增强患者本身免疫能力, 大剂量静脉注射丙种球蛋白后能迅速提高患者血液中的IgG水平, 在短时间内能使血液IgG水平高达正常人水平的3～6倍, 能有效提高抗感染效果^{[ 29 ]} 。对合并感染性休克的SCAP患者, 可考虑在入院24 h内给予重组活化蛋白C。因其具有较好的抗感染、抗内毒素作用, 国外已用于临床。SCAP常合并低钠血症、低钾血症、肝肾功能不全, 常常导致全身炎症反应综合征( SIRS) , 处理不及时可发展为MODS。电解质紊乱及肝、肾功能的状况容易被临床医生忽视, 在治疗时应引起重视。如果经过治疗仍不能好转者多提示预后不良。

5.4　维持全身多个器官的功能, 防止多器官功能衰竭。低氧血症或呼吸困难患者, 可试用无创通气, 即使是痰液较多的患者, 也可以间断使用无创通气。在无创通气治疗1～2 h后应评价其疗效。如果出现严重的低氧血症(氧和指数PaO2 /FiO2 < 150) 或双侧肺泡浸润, 则需要紧急气管插管。双侧弥漫性肺炎或急性呼吸窘迫综合征患者辅助通气时, 需要低潮气量通气(6 ml/kg) ^{[ 3 ]} 。SCAP易致多脏器功能衰竭, 对于合并肾脏功能衰竭的重症肺炎患者, 连续性肾脏替代治疗(CRRT) 效果肯定, CRRT具有清除内毒素、细胞因子和炎症递质的作用; 具有调节水、电解质和酸碱平衡的作用; 具有重建机体免疫系统内稳状态的作用; 具有改善呼吸功能的作用^{[ 30 ]} 。

5.5　糖皮质激素的应用。对液体复苏后仍呈低血压的SCAP患者应注意筛查有无隐性肾上腺皮质功能不全, 此时可考虑予以氢化可的松治疗, 在此期间应注意严格控制血糖。注意消化道出血以及真菌感染等并发症^{[ 3 ]} 。目前多数学者提倡适当应用中小剂量糖皮质激素可以改善脓毒性休克患者的预后。Confalonieri等^{[ 31 ]}对46例重症肺炎辅以小剂量的氢化可的松(首剂200 mg, 继以10 mg/h持续静点7 d)治疗, 认为能减少重症肺炎的病死率和住院时间。Dellinger等^{[ 32 ]} 则推荐感染性休克患者每天氢化可的松不超过300 mg,分3～4次或持续静脉给药。疗程5～7 d。在这方面尚需更多的研究证实。

5.6　积极处理并发症和SCAP的危险因素。SCAP比较常见的并发症是脓胸, 患者一旦出现胸腔积液, 应立即行胸腔穿刺, 明确是漏出液还是脓胸, 脓胸宜尽早引流, 否则会影响治疗效果^{[ 1 ]} 。对具有SCAP高危因素患者, 如年龄> 65岁, 存在基础疾病或相关因素: 慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心肾功能不全、脾切除术后状态、长期酗酒及营养不良等, 给予注射肺炎球菌疫苗可减少SCAP的发生。

6　对病情再次评估及疗效评价

6.1　临床病情稳定的标准　体温≤38.0℃, 心率≤100 次/min, 收缩压≥90 mmHg, 呼吸频率≤ 24 次/min, PaO2 ≥ 60mm Hg或动脉血氧饱和度≥90% , 能够持续口服摄入, 神志正常。

6.2　疗效评价　大致上讲, 治疗48 h后感染病情恶化或72 h后无改善的患者,应当考虑方案是否正确。可能的原因: 药物未覆盖病原菌或细菌耐药; 或选对了药物但使用不当, 如剂量不足、用药途径或间隔时间等不正确; 特殊病原体的感染;非感染性疾病误诊为肺炎; 存在多种并发症或其他影响疗效的宿主因素。

综上所述, 近年的研究使人类对SCAP的诊断标准、病原学研究、发病机制、病情评估、治疗策略等方面的进展有了进一步的认识, 但还有许多未知领域需要更深入地研究以期减少抗菌药物耐药,提高SCAP的治愈率。