摘要: 对于心力衰竭患者,尽管有各种药物治疗方案,但预后依然不容乐观。而近年来心脏再同步治疗对那些心室收缩存在不同步的患者有较好的效果,改善了心脏结构和功能。现通过对心脏再同步治疗的作用机制和临床试验结果的回顾,着重于改善心室重构机制的讨论。

慢性心力衰竭(心衰)具有较高的患病率和病死率。心衰患者的主要死亡原因是心律失常所致的猝死和心室功能丧失所致的系统灌注不足,后者主要为晚期心衰患者。在心衰的治疗方面,虽然对病因、诱因治疗,纠正血流动力学异常,缓解症状,降低病死率等都作了很大的努力,但是收益甚小。1925年Wigger就记录到与心房起源的激动相比,心脏其他部位起源的激动引起的活动皆导致左心室收缩峰压降低、压力积分( dp /dt)降低。因此,认为正常的心脏激动顺序及之后规律的心脏收缩模式对维持最佳的心功能是必要的^{[ 1 ]} 。上世纪90年代起,心脏起搏疗法开始试用于治疗心衰,通过使用双心室起搏装置同步刺激左右心室后,改善存在心肌收缩不同步的心衰患者,而且多项临床试验均得到了满意的预期效果,得到了改善心衰患者预后的结果。这一疗法被称之为心脏再同步治疗( cardiac resynchronization therapy, CRT) 。现主要对CRT疗法的发生发展作一简要综述,重点讨论CRT在改善心室重构方面的作用机制。

1　电、机械异常

1. 1　电异常

心脏在正常情况下,每次激动经左、右束支到达浦肯野纤维,形成一个网络系统,可快速而有序地将冲动从心内膜传至心外膜,而受损心肌的细胞外基质和心肌细胞会重新分布,这将导致传导的方向和速度改变^{[ 2 ]} ,如左束支传导阻滞。不同水平的传导异常造成结果也不同:房室结水平的传导延迟导致房室不同步,如果是希氏束水平传导延迟,则影响室间不同步^{[ 3 ]} 。房室传导延迟可致左室激动延迟,被动充盈时间推迟,主动充盈时间相对提前,减少了二尖瓣血流及左室充盈量,从而引起心排量下降,如果延迟时间足够长,室房压力阶差增加,甚至可以出现舒张期二尖瓣反流;室
间传导延迟,左心室的兴奋收缩明显落后于右心室、室间隔的收缩, 致使室间隔矛盾运动, 左心排出量下降^{[ 4, 5 ]} 。

1. 2　机械异常

在缺血心肌,由于心肌细胞数量的突然减少,血流动力学障碍,致多种神经、体液因子激活,如交感神经、肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS) 、内皮素( ET)和钠肽等的激活,以维持正常的心脏功能。但是长期作用会使心肌发生扩张、肥大、间质纤维化等。心肌纤维化导致组织僵硬度增加,心肌舒张顺应性降低,收缩力的产生和传导受到限制,心肌收缩力降低。

局部心肌收缩力下降和室壁运动异常导致的机械不同步通常不伴有电传导紊乱。心室机械不同步主要包括两种情况: (1)左右心室间机械收缩不同步,通常是由于左室收缩延迟引起。左心室的收缩明显落后于右心室、室间隔,致使室间隔矛盾运动^{[ 4, 5 ]} 。( 2)心室内机械收缩不同步,通常是由于左室侧壁收缩延迟引起。部分节段心肌的收缩延迟,使得舒张期仍有部分心肌收缩,使左室舒张充盈受限,充盈时间缩短,心排量降低^{[ 6 ]} 。

然而,存在电传导障碍的心衰患者,会产生或加重机械功能障碍^{[ 4 ]} ,导致心脏各个水平的收缩不协调(房室、室间、室内) ,甚至加重二尖瓣反流、出现室内分流^{[ 7 ]}等,使心脏机械效率降低。

而心衰患者所存在的这些电机械异常导致的运动不同步,就为CRT疗法的出现和发展提供了较好的支持,是其具有良好疗效的基础。