摘要: 　钙离子增敏剂是近年来新的正性肌力药物,其代表药品为左西孟旦,具有独特的双重作用模式,增强心肌收缩力、扩张血管,能有效的改善心力衰竭患者血流动力学障碍,且不增加心肌耗氧,不影响心肌舒张功能,也不增加恶性心律失常的风险,同时具有抑制心室重塑的作用,因此在理论上可用于心力衰竭患者的治疗。现有的临床研究均证实左西孟旦可明显改善失代偿性心力衰竭患者的临床症状,但对于心力衰竭患者的远期预后却得出了不同的结果。

随着我国社会人口的老龄化和高血压、冠心病的发病率不断提高,以及心肌梗死急性期死亡率的降低,导致心力衰竭已成为当今急诊科和心血管内科医生要经常面对的,而且是严重的临床问题。Framingham研究资料显示心力衰竭诊断后2年死亡率男性为37% ,女性为33%^{[ 1 ]} 。鉴于其高致死率和致残率,心力衰竭已成为各个国家重大的公共卫生问题。目前心力衰竭药物治疗的基本原则是减轻钠水潴留、减轻心脏前后负荷、增强心肌收缩力以缓解临床症状,同时抑制神经-内分泌系统的过度激活,抑制心室重塑,以提高生活质量,改善患者预后。但是,临床上应用的传统的正性肌力药物(如地高辛、多巴酚丁胺、氨立农、米力农等)缺乏长期治疗降低死亡率的证据,有些药物长期应用甚至增加死亡率^{[ 2 ]} ,因此限制了正性肌力药物的长期应用。近年来钙离子增敏剂作为正性肌力药物在临床的应用让临床医生看到新的希望。钙增敏剂通过增加肌纤维对Ca2 +的敏感性,使心肌细胞在不增加细胞内Ca2 + 的情况下提高收缩性,因而避免了一些因Ca2 +超负荷而引起的严重不良后果。现今,匹莫苯和左西孟旦( levosimendan)是仅有的进入临床试验的钙增敏剂,而根据PICO (匹莫苯治疗充血性心力衰竭)的结果提示,匹莫苯与安慰剂组相比有非心律失常引起的死亡率增加的风险^{[ 3 ]} ,故还处于评估阶段。左西孟旦于2000年在瑞典上市,临床前和临床研究结果表明其引起的心脏和血管的变化对冠状动脉血流、肺循环和外周循环都有良好的作用^{[ 4 ]} 。现就左西孟旦治疗心力衰竭的研究进展进行综述。

1　左西孟旦的作用机制

1. 1　增加肌钙蛋白对Ca2 +的敏感性

左西孟旦直接结合在心肌肌钙蛋白C ( cTnC)的末端区域,从而使cTnC在Ca2 +存在的条件下稳定于促进心肌收缩的构象,增加心肌收缩力^{[ 5, 6 ]} 。其有如下特点: 当收缩期细胞内Ca2 + 浓度升高时, 此药与cTnC结合,而当舒张期Ca2 +浓度下降时,药物从cTnC上解离下来,即所谓“选择性收缩期Ca2 +增敏作用”,因此其在增加心肌收缩力的同时不影响舒张功能^{[ 7 ]} 。增加心肌收缩力的同时不影响细胞内Ca2 +浓度,在用药过程中,收缩期结束后细胞内Ca2 + 浓度下降至正常,因此,左西孟旦无细胞内Ca2 +超负荷致心律失常的问题,同时不需要增加细胞内Ca2 +转运能,因而不引起心肌耗氧量增加^{[ 8-10 ]} 。