2　左西孟旦在心力衰竭治疗中的循证医学证据

Nieminen等^{[ 18 ]}的研究评价了左西孟旦不同的剂量对心功能Ⅱ～Ⅳ级患者的疗效和安全性,结果显示左西孟旦能使心力衰竭患者心输出量增加,肺毛细血管楔压降低,且呈剂量依赖性。Slawsky等^{[ 19 ]}的研究表明左西孟旦呈剂量依赖性改善血流动力学,且对心力衰竭患者临床症状的改善与心功能和血流动力学改善一致,同时其不增加不良事件的发生率。L IDO研究是一项随机、双盲、多中心的研究,目的是比较24 h静滴左西孟旦[ 10 min 24μg/kg的负荷量+ 0. 1μg/ ( kg·min)的维持量, 103 例]与多巴酚丁胺[ 5 ～10μg/( kg·min) , 100例]对203例严重低心排血量心力衰竭患者血流动力学、症状改善程度和死亡率的影响,结果显示左西孟旦组与多巴酚丁胺组相比心输出量明显增加,血流动力学紊乱和心力衰竭症状明显改善,而心律失常和心肌缺血等严重不良事件明显降低,同时180 d内的死亡率也明显下降^{[ 20 ]} 。RUSSLAN研究入选了504例急性心肌梗死5 d内出现急性肺水肿的患者,随机分为左西孟旦(402例)和安慰剂组(102例) ,用药6 h后左西孟旦组心力衰竭症状明显改善,与安慰剂组相比, 14 d死亡率明显下降^{[ 21 ]} 。CASINO研究是比较失代偿性心力衰竭患者应用左西孟旦、多巴酚丁胺和安慰剂的疗效和安全性,患者随机接受24 h左西孟旦、多巴酚丁胺或安慰剂静脉治疗,计划入选600例患者,在治疗后1个月、6个月和1年进行死亡率的评估,联合终点是死亡和因心力衰竭加重而再次入院,由于中期分析显示左西孟旦组生存率明显高于多巴酚丁胺组和安慰剂组,故该研究仅入选了299例患者就提前终止^{[ 22 ]} 。Cleland等^{[ 23 ]}的研究发现在随机对照试验中,左西孟旦能有效减少低输出量心力衰竭患者的死亡率,该研究以随机双盲L IDO试验为基础,目的是为了评价相比于多巴酚丁胺,左西孟旦应用于治疗严重低排血量心力衰竭患者的费用效应关系,研究发现在6个月时,左西孟旦治疗的患者74%存活,而用多巴酚丁胺治疗的患者有63%存活,用左西孟旦治疗死亡危险相对下降41%。而Mclean等^{[ 24 ]}的研究结果表明左西孟旦对失代偿性心力衰竭患者只有早期改善心功能的作用,远期效果与多巴酚丁胺相似。新近结束的REV IVE2Ⅱ和SURV IVE 试验是多中心、随机、双盲、对照研究, REV IVE2Ⅱ研究(失代偿心力衰竭患者短期治疗试验) ,其在标准心力衰竭治疗的基础上,加用左西孟旦与安慰剂进行比较,结果显示:与安慰剂相比左西孟旦可明显改善失代偿性心力衰竭患者的临床症状^{[ 25 ]} 。SURV IVE研究(需静脉正性肌力药物支持的急性心力衰竭患者生存试验)是比较左西孟旦与多巴酚丁胺的疗效,主要终点是治疗后180 d所有原因的死亡率,结果表明:与多巴酚丁胺相比,左西孟旦有早期获益的倾向,而远期效果与多巴酚丁胺无明显不同^{[ 25 ]} 。

3　左西孟旦的安全性

L illeberg等^{[ 26 ]}研究认为左西孟旦对心脏电生理的影响是中性的,无明显不利影响,无致心律失常作用。头疼和低血压是较常见的不良反应,其发生率分别为2% ～9%和5%^{[ 18, 21 ]} ,且常发生在大剂量应用时。其他不良反应尚有心动过速和心悸等。

4　结语

左西孟旦是一种新的正性肌力药品,具有独特的双重作用模式,增强心肌收缩力,扩张血管,能有效的改善心力衰竭患者血流动力学障碍,且不增加心肌耗氧,不影响心肌舒张功能,也不增加恶性心律失常的风险。现有的临床循证医学证据均表明左西孟旦能有效改善失代偿性心力衰竭的临床症状,一部分研究表明左西孟旦还可改善心力衰竭患者远期预后,但也有研究表明其远期效果与多巴酚丁胺相似,因此目前还无足够证据表明其可取代传统的正性肌力药品。对于左西孟旦是否在改善心力衰竭临床症状的同时能进一步改善长期生存率,仍需进一步的大规模临床试验去证实。