2　内皮功能障碍

在生理情况下,血管的正常功能主要依赖于内皮细胞产生的收缩和舒张因子之间的调节平衡。在这些因子中,血管舒张因子一氧化氮( nitric oxide,NO)和血管收缩因子内皮素-1 ( endothelin-1, ET-1)起着重要的调节作用。

章渭方等^{[ 6 ]}研究认为,在静息状态下, CSX患者的冠状静脉窦血浆ET-1浓度处于较高的水平,较正常明显增高,进行心房起搏时,其冠状静脉窦内血浆ET-1浓度逐渐增加,当患者出现心绞痛和(或) ST段改变前,其ET-1浓度达到最高水平。在终止调搏休息30min时CSX患者冠状静脉窦ET-1浓度仍较正常对照组明显增加。此外, Kolasinska-Kloch 等^{[ 7 ]} 研究了25名非糖尿病CSX患者,与健康对照组相比CSX患者血浆NO的基础浓度和NO ET-1比值显著降低。

CSX患者血浆ET-1浓度明显增高而且NO浓度及NO ET-1比值显著降低,引起内皮功能障碍,微小血管异常收缩,导致CFR下降、心肌缺血, NO浓度降低及ET-1浓度增高可能是诱发CSX心绞痛发作的重要介质之一。

3　炎症反应

炎症反应在动脉粥样硬化性疾病和由此导致的心血管事件发生中具有重要作用,随着对CSX发病机制研究的不断深入,发现炎症也可能参与了CSX的发病,可能是引起冠脉微血管内皮功能受损、微血管的舒缩功能异常的重要原因之一。

Arroyo-Esp liguero等^{[ 8 ]}研究表明CSX患者高敏C反应蛋白( high sensitivity C-reactive protein, hs-CRP)明显升高, hs-CRP水平与颈动脉内膜-中膜厚度( intimamedia thickness, IMT)相关, CSX患者颈动脉IMT、动脉僵硬度及弹性模量明显升高,提示CSX患者炎症反应的存在和可能由于动脉硬化所导致动脉管壁的损伤,动脉粥样硬化可能也参与了CSX的发病过程, CSX与冠心病可能是相同的病理变化在冠状动脉不同部位的表现。Tousoulis等^{[ 9 ]}研究发现, CSX患者的血浆中血管细胞黏附分子-1 ( vascular cell adhesion molecule-1,VCAM-1) 、细胞间黏附分子-1 ( intercellular adhesion molecule-1, ICAM-1)及CRP的水平升高,且CRP的升高程度与CSX患者的病情活动程度呈正相关。CRP作为一种炎性标志物已被确认是心血管事件的独立预示因子, CSX患者CRP明显升高,提示CSX病人可能也存在类似于动脉粥样硬化的炎症反应,以CRP升高为标志的炎性反应可能在CSX的发病机制中具有一定的作用。

此外,干扰素-γ( interferon gamma, IFN-γ)是另一个重要的炎症反应因子,通过特殊受体起作用,此受体由R1 (配体结合)和R- (信号转导)两种亚基组成,亚基的表达和比例影响IFN-γ活性,Dabek等^{[ 10 ]}研究了36例CSX患者和23例性别、年龄相匹配的健康对照组,未发现两组间IFN-γ基因表达存在统计学显著性差别,但是, CSX患者编码IFN-γ受体亚基的基因在外周血单核细胞存在高表达,编码IFN-γ受体亚基的基因转录活性的变化可能影响微循环功能,参与了CSX发病机制。

4　胰岛素抵抗

1991年,Dean等^{[ 11 ]}首次报道了CSX病人与其性别、年龄、体重相匹配的健康对照组相比,在葡萄糖负荷刺激后出现血浆胰岛素水平和C-肽水平升高,并伴有高密度脂蛋白胆固醇水平的明显降低。此后,相继也有大量研究进一步证实CSX病人具有胰岛素抵抗的特征。Botker等^{[ 12 ]}研究了20例CSX患者, CSX患者表现出空腹血清高胰岛素水平,存在胰岛素抵抗现象。CSX与胰岛素抵抗到底存在多大程度的关系,目前仍不清楚。对于合并有代谢异常的CSX病人,有必要对包括胰岛素抵抗在内的危险因素进行控制。