5　雌激素缺乏

临床调查发现大约60% ～70%的CSX病人为女性,其中绝经前女性大约占40% ,绝经后女性病人约占60% , Hayward等^{[ 13 ]}认为绝经后的女性在CSX患者中的普遍存在提示雌激素缺乏可能起致病作用,并且绝经期的女性显示内皮功能的损害。

Mendelsohn等^{[ 14 ]}认为在心血管系统有雌激素受体表达,可以快速舒张血管、调整血管紧张度,此反应出现在给予雌二醇数分钟内,不依赖基因表达;而其对血管壁的长期效应则依赖于特殊基因的表达。Gilli-gan等^{[ 15 ]}在其研究中发现给予雌激素缺乏的女性CSX患者雌二醇治疗后,病人的心肌缺血症状明显缓解,认为这种效应机制可能与雌激素通过内皮依赖性和非内皮依赖性血管活性作用改善了冠脉血流储备有关。

给予某些女性CSX患者雌二醇是有用的辅助治疗,特别是那些与激素变化有关的胸痛。然而,目前,雌二醇治疗的应用并非无问题,雌二醇减少腺苷的产生和调制腺苷的作用,在临床实践中,雌二醇替代疗法很少有效改善心电图的缺血性改变。雌激素替代疗法增加心血管疾病、子宫内膜癌、胆囊炎和乳腺癌等危险。Paoletti等^{[ 16 ]}认为雌激素治疗可保护心血管,也可损害心血管。

6　神经精神因素

高级神经中枢通过交感神经和迷走神经控制并调节心血管系统的正常活动。多种因素诱发中枢神经功能失调可造成心脏血管功能异常。Valeriani等^{[ 17 ]}研究了16例CSX患者于疼痛刺激时皮质激光诱发电位( cortical laser evoked potentials)后发现, CSX患者大脑皮层对疼痛刺激往往表现为不充分的适应,这也可能是这类患者发生胸痛的原因之一。Lanza等^{[ 18 ]}使用123 I-间碘苯甲胍(metaiodobenzylguanidine,M IBG)心肌闪烁扫描术对CSX患者的心交感神经功能进行评估,发现75%的CSX病人心肌对M IBG的摄取存在明显的整体和(或)局部异常。CSX病人对M IBG的摄取异常揭示了CSX病人的心交感传出神经纤维末梢功能受损。自主神经功能失调可能参与了CSX患者的发病。

CSX患者常伴有对疼痛刺激敏感性增加的痛觉感知异常,中枢神经系统对疼痛感知调整的异常可能起重要作用,Chauhan等^{[ 19 ]}通过定位在CSX患者前降支的多普勒超声导管测定冠脉血流流速,心内刺激使94%的CSX患者产生心绞痛样胸痛,胸痛时冠脉血流流速无显著变化,他们认为异常的痛觉感知在CSX的发病机制中可能起重要作用。

Asbury等^{[ 20 ]}研究认为CSX患者与冠心病和健康对照组相比有较高的精神性异常, CSX患者生活事件、社交规模与其广泛的焦虑、抑郁相关。精神因素可能也参加了CSX的发病机制。

CSX作为一种临床常见疾病,其发生机制可能与冠状动脉血流储备下降、内皮功能障碍、炎症反应、胰岛素抵抗、雌激素缺乏、神经精神功能异常等因素有关。其发病机制尚需进一步研究,可针对不同患者的可能发病因素采取相应治疗方案,减轻临床症状,改善患者预后。