3　磁导航系统在心脏再同步治疗中的应用

心脏再同步治疗(CRT)改善心力衰竭及束支传导阻滞病人的血流动力学前景十分良好,是十分有效的治疗。在CRT中应用,有不少相关报道。RiveroAyerza等^{[ 23 ]}利用MNS通过冠状窦安装左心室起搏电极是安全可行的。且不需要冠状窦引导鞘的情况下就可以完成,操作过程术者和病人经受的辐射时间增加。没有并发症的发生。在一位永存左上腔静脉和扩张的冠状窦的女病人身上,利用遥控的MNS辅助下,安置右边两心室的埋藏式自动心脏复律除颤器( ICD) ,在定位冠状窦口方面心内的超声心动图是有帮助的。结合实时影像并且根据这些影像能够确定小磁体的方向,能增加那些困难病例的成功率,否则困难病例需要手术途径^{[ 24 ]} 。Thornton 等^{[ 25 ]} 仅用一根软金属导丝和MNS,在冠状窦旁安置心室起搏电极,而不需用冠状窦鞘,这可以减少硬件的应用和花费以及减少冠状窦穿孔危险性。目前这一手术可应用的导丝更长,病人的射线照射时间更长,但不增加术者的射线照射时间。Gallagher等^{[ 26 ]}已经证明,在CRT时候,对安置旁边的左心室起搏电极,MNS是安全、可行、有效的工具。

4　磁导航系统在冠脉介入中的应用

有关MNS在冠脉介入中的应用报道,目前还是很少的。Tsuchida等^{[ 27 ]}临床证实利用MNS进行导丝导航是安全可行的,在四个复杂病变中,MNS能够穿过病变,但是传统手术方法失败。第一个报道用磁导航辅助性的介入治疗实践表明,MNS可以用在复杂冠脉介入病变中, 作为有用的导丝安装辅助性系统^{[ 28 ]} 。MNS有专用的导丝,根据硬度有数种规格。我们的临床观察发现:磁导丝穿过靶病变到达血管远端平均耗时不到1 min,这远快于运用普通冠脉介入导丝所耗时间。25例冠心病患者的介入治疗均获圆满成功,成功释放不同长度的各种金属裸支架与药物洗脱支架,未出现任何一种介入并发症(文章待发表) 。我们的体会是磁导航指导下的导丝易于通过冠状动脉复杂病变,如高度弯曲病变或慢性完全闭塞病变(CTO) ,且不易出现血管夹层、穿孔等介入并发症,提高了冠心病介入成功率,可明显节省介入治疗时间和X线接触时间。MNS是新颖的经皮冠脉介入治疗( PC I)操作平台,它使操作者更为精确地控制金属尖端以及增强图像整合能力。此系统使得复杂病变如CTO 变得容易处理,并且可以减少对术者、工作人员和病人的射线辐射量以及不适感^{[ 29 ]} 。在冠心病介入治疗过程中也发现,MNS 存在透视图像不清楚的现象。Schiemann等^{[ 30 ]}的临床研究是不可或缺的常规评价临床介入环境下MNS的价值,当MNS应用于临床环境中的病人,其效益并不象期望的那么高。Tsuchida等^{[ 31 ]}的研究结果表明MNS在处理相对简单的解剖学病变时,并不优于手工导航。因此,MNS并非是完美无缺的,而是需要完善和不断改进的。基于以上的种种原因,需要进一步改良:植入的磁体金属丝尖端长度的变形性和缩小磁体调节器的大小,因为磁体调节器不能限制影像增强器的转动。在分叉病变处理的病例中,有第一例利用MNS成功地越过分叉处压碎支架的报道,而用传统的方法失败。这一技术的优点是它可以提供一个三维数字构成视觉图像,并且能准确地指引导丝沿着给定的路径延伸。这就可以减少手术时间,提高对比度和缩短术者所经受的射线时间^{[ 32 ]} 。

5　结语

在这篇综述中,叙述了目前有关于MNS的应用,尤其是在心律失常的导管消融、CRT和PCI方面的应用现状,MNS在一些方面有待于进一步提高。MNS临床应用优势是明显的,可以提高电生理手术的效率;可以稳定导管远端接触点或靶点,使得标测更为准确,消融效果更可靠;可以引导电极到达冠状静脉的后支或后侧支等这些因分叉角度为锐角而难以植入电极的部位;可以导航导丝进入微小血管分叉角度小及复杂冠脉分支病变,使复杂病变(如CTO)的治疗成为可能;可以减少手术时间;可以减少术者和病人的射线辐射时间。当然,MNS存在不足和缺点,有待于进一步完善,且MNS在临床应用的其他方面的优势,还需要大规模的临床实践验证。