3. 2　对治疗依从的影响

大约70%冠心病死亡及50%心肌梗死发生于已确诊的冠心病患者^{[ 17 ]} 。因此加强冠心病的二级预防可以大大降低死亡率。但二级预防措施能否真正落到实处,除医护人员的努力外,更大程度上取决于患者对治疗的依从性。因此深入研究影响冠心病患者治疗依从性的相关因素具有重要的现实意义。

早期的横断面研究已显示,冠心病患者的病因解释与其自评的对健康行为改变的依从程度相关。认为病因是可控制因素如饮食习惯不良、缺乏运动的患者更可能依从改变不良生活方式的建议。Weinman等^{[ 18 ]}进行的一项纵向研究结果也表明,首次AMI后患者的病因解释与病后最初6个月的健康生活方式的改变明显相关。提示如能在患病早期及时纠正患者的病因认识误区可能会提高其治疗依从性。而近期French等^{[ 19 ]}对上述试验结果进行再次分析发现,当控制患者发病前的健康相关行为后,病因解释与随后的健康行为变化间并无一致性。

Byme等^{[ 20 ]}应用疾病解释模式的扩展版本(疾病感知+药物信念)作为理论框架。采集随机选取的1611名冠心病患者的临床及社会人口资料,通过问卷调查患者生活方式(饮食、吸烟、酒精消费)改变、药物依从情况及疾病感知和药物信念。回归分析结果显示,疾病感知仅是吸烟、饮食、酒精消费和药物依从的很弱的预测因子,而药物信念与药物依从呈中等程度相关。表明在这一疾病组,疾病感知不能预测患者的二级预防行为。同时也提示在今后研究疾病感知与治疗依从的关系时有必要纳入药物信念这一变量。

以上研究表明,冠心病患者疾病解释模式与治疗依从的关系还需要进一步明确,以便为制订更好的二级预防策略服务。

3. 3　对是否参加心脏康复项目的影响

心脏康复的临床价值已在国际上得到充分肯定。但令人遗憾的是,很多有条件参加心脏康复项目的患者并未参加或不能坚持全程,使这一措施的益处不能充分发挥。以往研究冠心病患者是否参加心脏康复的影响因素时,多注重地域、经济等方面,而对心理因素关注较少。近来已有不少研究者试图利用疾病解释模式来解释这一现象。

Petrie等^{[ 21 ]}在新西兰的两所大型教学医院连续入选143名首次AM I患者,分别在入院时、3及6个月随访时使用IPQ评估患者的疾病感知,并调查其是否参加心脏康复项目。结果显示,是否参加康复课程与患者住院期间感知的疾病是否可治愈或可控制明显相关。提示如能在住院阶段测量患者的疾病感知,并针对错误观念进行个体化干预,很可能提高患者的心脏康复参与率。之后进行的2项研究^{[ 22, 23 ]}也发现,患者的疾病解释与是否参加心脏康复项目相关。但结论中能预测结果的疾病感知成分有所不同:其中一项研究也显示认为疾病能够治愈或控制的患者更有可能参加;而另一项研究中对症状及后果的高度感知能预测参加。分析以上结论不一致的原因可能与研究者测量IPQ时选取的时间点不同有关。

近来French等^{[ 24 ]}评价了194例AMI患者出院前的疾病感知,并在6个月后调查其心脏康复的参加情况,结果与以前的研究形成对照,患者的疾病感知与是否参加心脏康复无相关性。因此,疾病感知与是否参加心脏康复项目的关系还需要设计更为合理完善的干预试验进一步证实。