4 文献证据综合提炼

4.1 干细胞的来源与再生障碍性贫血根据干细胞的来源

不同可以分为自体、异基因及脐带血干细胞移植。前两者又可以分为骨髓、周围血干细胞移植。根据HLA配型情况异基因移植可分为半相合，完全相合, 相关血缘, 无关血缘等。近几年来,根据预处理的强度分为清髓性和非清髓性的移植^[7]。再生障碍性贫血患者的最适合供者为HLA完全相合的同基因，即单卵孪生兄妹,但这种概率很低。如存在单卵双生供者, 则移植后造血功能恢复快, 无移植后排斥反应及移植物抗宿主反应, 患者治愈率高。

迄今为止,干细胞移植治疗再生障碍性贫血仍以骨髓作为干细胞来源。近年来周围血干细胞移植成功治疗再生障碍性贫血的病例也逐渐增加，然而欧洲骨髓移植中心 (EBMT)最新结果表明，虽然周围血干细胞移植后造血功能恢复快，但延迟性移植物抗宿主病的发生率增加, 2年存活率明显低于骨髓移植 (67% vs 80%)[8]。故现仍多建议以骨髓作为主要临床干细胞来源。

脐血作为造血干细胞来源因不需要HLA匹配供者而愈来愈广泛应用于临床，但因其量少，主要应用于儿童患者或合并应用不同脐血样本于同一患者。成功应用脐血治疗儿童再生障碍性贫血屡有报道。2005年广州人民医院报道了脐血干细胞移植成功治疗9例青年(15~37岁)的病例，其中7例患者移植成功, 32个月随访存活率达80%^[9]。脐血干细胞移植因此成为缺乏相容性供者和再生障碍性贫血患者可行性治疗方案，但脐血干细胞移植仍处于未成熟阶段, 需要更长时间的随访与疗效评估。

4.2 异基因干细胞移植  同基因干细胞移植治疗再生障碍性贫血因单卵双生供者罕见故应用受限。HLA 相容异基因造血干细胞移植因供者相对多, 而且随预处理方法的逐渐改善, 成为治疗再生障碍性贫血的主要手段。

Redeil及Gomez JR等^[10,11]监测了再生障碍性贫血患者干细胞移植后的细胞嵌合状态,显示移植后持续稳定的完全供者型嵌合,均获得造血持久重建。2000年,Horowitz MM^[12]报道异基因干细胞移植可使再生障碍性贫血患者5年存活率77%, 对于儿童患者5年存活率则可达到90%。根据不同研究美国国际骨髓移植资料中心结果, 年龄因素也与干细胞移植治疗再生障碍性贫血愈后结果密切相关^[13]。

4.3 非清髓性干细胞移植

经典的清髓性造血干细胞移植预处理目的是尽可能的以高强度放、化疗, 降低肿瘤负荷,创造植入空间,以致随着预处理强度增加,毒副作用也增多,特别对少儿患者产生不育、内分泌紊乱和生长迟缓等的晚期毒副作用。非清髓性干细胞移植以减轻预处理强度,加强免疫抑制的策略, 克服与T细胞相关的移植物抗宿主和宿主抗移植物的双重障碍,诱导移植细胞与宿主间产生双向免疫耐受,形成移植物与宿主细胞混合嵌合体,使供者细胞逐渐代替宿主细胞,达到完全植入。非清髓性干细胞移植以小剂量TBI (210 Gy)、烷化剂、抗淋巴细胞球蛋白(ATG)及单克隆抗体等免疫抑制剂组成预处理方案, 其中ATG既加强对受者的免疫抑制作用,又有治疗协同作用,氟达拉宾具有细胞毒和免疫抑制作用,环磷酰胺(CY)减少剂量为经典移植用量(200 mg/kg)的30 %~60 % ,是预处理应用较多的药物^[14]。相对经典移植预处理,NST 强化免疫抑制的作用,移植后造血重建快,早期出血及感染等并发症少,对青少年骨发育中心和性腺的影响轻,对儿童、年龄高、体质差者相对安全。