摘要: 　肥厚型梗阻性心肌病的治疗目的主要是控制症状、预防猝死;治疗方法以药物治疗为主,包括β阻滞剂、维拉帕米、丙吡胺等。近年亦涌现出一些新的治疗肥厚型梗阻性心肌病的药物,但其效果尚待临床试验的验证。现对肥厚型梗阻性心肌病的药物治疗作一综述。

肥厚型心肌病(HCM)是以心肌非对称性向心性肥厚、心室腔变小、左心室舒张期充盈受限、室壁顺应性下降为基本特征的一种常染色体显性遗传性疾病,主要由编码心肌肌小节蛋白的基因突变引起。发病率约1 /500,是导致青少年猝死的最常见原因^{[ 1 ]} 。HCM根据左室流出道(LVOT)有无梗阻可分为非梗阻性与梗阻性;有一部分肥厚型梗阻性心肌病(HOCM)患者的LVOT梗阻仅在前、后负荷以及心肌收缩力发生改变时出现,而在静息状态不出现梗阻,我们称之为动力性梗阻( dynamic obstruction) 。按照梗阻发生的部位,可将HOCM分为( 1)二尖瓣水平梗阻; ( 2)左心室中部梗阻; (3)心尖部梗阻; (4)右室流出道梗阻。

1　药物治疗

HOCM的治疗原则为减轻LVOT梗阻,弛缓肥厚心肌,减慢心率,抗心律失常。药物治疗仍是目前肥厚型心肌病的主要治疗方法。对药物治疗无效,且LVOT梗阻较重的HOCM患者,可考虑室间隔部分切除术、室间隔化学消融术、双腔起搏器植入等。另外,植入ICD是预防猝死的有效措施。现主要介绍治疗HOCM的主要药物及其进展。

1. 1　β阻滞剂

β阻滞剂是治疗HCM或者HOCM的一线药物。在初始用药时有效率可达60% ～80% ,可明显改善心绞痛、呼吸困难、先兆晕厥等症状。可预防激发状态下流出道梗阻的加重,但对静息状态下流出道压差影响不大^{[ 2 ]} ,其原因可能是在激发状态下,β阻滞剂更能抑制交感神经的兴奋性。

其主要机制是减慢心率和降低心肌收缩力: ( 1)减慢心率,使舒张期延长,心室被动充盈时间延长,肺淤血减轻; (2)心室被动充盈时间延长,也使得LVOT增宽,室间隔与二尖瓣距离增加,减轻收缩期二尖瓣的前向运动^{[ 3 ]} ; (3)舒张期延长,还使得心肌有效灌注时间延长,同时心肌收缩力减弱使得心肌耗氧量减少,从而减轻心绞痛; (4)左室收缩期压力减弱,可以减小流出道压差; (5)本身还具有抗心律失常作用。

尚无证据表明β阻滞剂能够预防HOCM 的猝死^{[ 4 ]} ,但Ostman2Smith等^{[ 5 ]}研究发现大剂量的β阻滞剂(普萘洛尔5～23 mg/ (Kg·d) )可降低青少年HCM患者的死亡危险度。

使用β阻滞剂通常以小剂量开始,再根据心室率、流出道压差水平逐渐调整到最大耐受剂量。有必要强调的是,使用β阻滞剂的目标心率一般应控制在60次/min左右,在无明显不良反应情况下应坚持长期甚至终身服药,须避免突然停药。