4 　气道湿化和温化

气管切开,由于呼吸道湿化不足和温热功能完全丧失,吸入的气体必须充分的湿化和温化,行机械通气更是湿化疗法的强烈适应征。气道湿化标准^{[8 ]} :经人工气道吸入气体温度应达32 ℃～34 ℃,相对湿度95 %～100 % ,绝对湿度至少36ml/ L 。美国国家标准研究所(ANSI) 规定^{[ 8 ]} :气管切开患者,湿化器输出功率至少需达30mg/ L 的湿度,这是防止分泌物结痂和避免粘膜损伤最低湿度要求。

4. 1 　间断气道湿化

4. 1. 1 　雾化吸入可降低VAP(呼吸机相关肺炎) 感染率。雾化吸入最好选择坐位,利于吸入药液到达终末细支气管及肺泡。意识模糊、呼吸无力者床头抬高30°侧卧,使膈肌下降,增大气体交换量提高呼吸深度,有利于雾滴在终末细支气管沉降。雾化吸入后要拍背协助排痰。氧气驱动雾化可改善氧合。

4. 1. 2 　气管内滴药。用注射器将湿化液沿导管内壁滴入,成人每次3～5ml ,1 次/ 2h^{[9 ]} 。

4. 2 　持继气道湿化　用输液泵控制持续气道湿化可减少湿化不良导致的并发症,效果优于传统的间断或定时湿化^{[ 10 ]} 。方法是将湿化液同静脉输液装置一样安装于输液泵;剪去头皮针针头,将头皮针细管置于气管套管或导管内3～5cm ,尿管弯曲并固定,滴注速度6～8ml/ h 。需注意保持无菌,24h 更换,密切观察P、R、sPO2 、保持湿化通畅避免受压。

4. 3 　温湿化装置　人工鼻^{[ 8 ]} 是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的替代性装置。将呼出气中的热和水气收集和利用以温热和湿化吸入的气体。其在欧洲应用多年,应用于气管插管和气管切开的患者。机械通气时短期内(48～72h) 应用安全有效。学者间对长期应用意见不一,有待进一步研究。马玉芬^{[11 ]} 等研制了恒温湿化罐,由湿化器、温度控制电路、最低水位监测报警电路、输氧管组成。温度控制按钮调至32 ℃～35 ℃。建立人工气道而不带机的患者使用恒温湿化罐,在吸氧同时持续恒温湿化呼吸道,患者感觉温和舒适、痰液稀薄易于吸出,缩短了带管时间。

4. 4 　气道湿化用药　气道湿化用药可采用1. 25 %碳酸氢钠。因其为弱碱性具有皂化功能,局部形成弱碱环境,可使痰痂软化,痰液变稀薄,保证了分泌物引流通畅。一些医院采用生理盐水,但有研究^{[ 12 ]}表明吸痰前气管内滴注生理盐水可使VAP 发生率升高。研究发现生理盐水根本不能和分泌物混合,没有提高清除分泌物的效果,对降低分泌物粘稠度无帮助,反而使交感神经活性增加,血压升高,同时影响氧驱散功能, sPO2 下降,因而建议不宜常规采用生理盐水。

5 　吸痰

5. 1 　吸痰指征　适时吸痰是保持呼吸道通畅、确保机械通气的关键。通过观察气道压力升高、sPO2 下降、痰鸣音、咳嗽动作等确定适时吸痰的时间。高岩^{[13 ]} 认为,除上述观察外,还应注意在雾化吸入后进行吸痰,并建议放弃定时吸痰的操作规程,以必要吸痰为指征。在非紧急情况下,应选择餐前15min彻底吸痰,进餐中或餐后30min 内避免吸痰,防止胃内容物反流^{[14 ]} 。

5. 2 　吸毯管及负压的选择　操作前应选好合适的吸痰管及负压,注意既要避免过大的吸痰管,压力过高带来气管内壁损伤及肺不张,又要避免过小的吸痰管压力过低导致不能有效地清除分泌物而过于频繁的反复吸痰加重气道损伤。一般吸痰管应选用外径不超过内套管内径的1/ 2 带侧孔的硅胶管。负压应在80～150Hg。

5. 3 　吸痰前、中、后的给氧　吸痰可引起低氧血症,心率失常、低血压的发生,故吸痰前后均应给予预充氧。吸痰前给吸纯氧5min ,吸痰中持续给氧,吸痰结束后的5min 内仍给纯氧吸入。

5. 4 　感染的预防　吸痰增加了感染的危险。每次吸痰必须严格无菌操作,吸痰前后应洗手、戴消毒手套、口罩、帽子使用一次性吸痰管。