5. 5 　吸痰时间的控制　每次吸痰过程应在8～15s结束,每次操作吸痰次数不能超过3 次,以免发生低氧血症及创伤。

6 　气囊的护理

6. 1 　气囊充气方法　分次少量注入,直到恰好正压通气时听不到气体从套囊周围漏出声音为止。根据经验或说明书要求注入固定的气量,但不同厂家的气管导管和气囊的材料和质量不一,顺应性和容积各不相同,要达到相同的气囊内压所需的注气量并不相同。

6. 2 　气囊放气指征　评价气囊漏气情况,清除气囊上方的潴留物。为了让患者发声,评价气囊内气体容量。气囊护理常规规定2～3h 放气一次,时间是5～10min ,不可过于饱满,以阻止气体漏出。而很多学者则认为定期放气没有必要。原因是气囊放气后1h 内气囊压迫区毛细血管血流难以恢复, 5～10min 更不可能恢复。对机械通气条件较高的危重患者,放气导致肺泡通气量不足,可能引起循环波动,且增加分泌物吸入,诱发低氧血症而不能耐受放气。

6. 3 　防止感染性分泌物误吸　气囊与声门的间隙常有大量分泌物潴留,形成一死腔,可能成为隐匿感染灶。师清莲^{[15 ]} 的做法是在气管插管或气管切开时在声门与气囊间放一引流管,放置的背侧气囊上缘并固定,与气管套管并行引出体外,定时吸出分泌物,切断胃2口咽2下呼吸道逆行感染途径,减少口咽细菌移位定植。

7 　VAP 的预防策略

除前面已叙述的方法,还有以下几方面必须引起重视。

7. 1 　空气消毒　传统的紫外线、中药燃熏等空气消毒方法对人体角膜、皮肤、呼吸道均有伤害,且消毒结束后、空气中细菌数很快复升。臭氧空气消毒器对粘膜肺组织均有刺激。因此以上方法均不适宜人工气道患者的病房。灭菌型静电空气净化器能克服以上缺陷,可在人员流动情况下持续开机,保证空气细菌达到卫生部二级卫生标准。

7. 2 　呼吸机管道及相关物品管理　呼吸机管路第24h 更换消毒1 次,呼吸机管道在可见污染及工作性能障碍时更换即可,减少管道更换频率可降低VAP^{[16 ]} 。湿化器用具严格消毒,长期应用每日消毒,湿化液应无菌盛装,添加时执行无菌操作原则。集水瓶应处于呼吸环路最低位, 定期排放, 倒入0.2 %有效氯消毒液容器中。

7. 3 　口咽部护理　每天2～3 次口腔护理,防止细菌向下移行。口腔护理应在气囊充气情况下进行,所用溶液根据口腔p H 值选择。有研究表明^{[17 ]} 采用生理盐水进行口鼻咽冲洗,可有效清除口咽部分泌物,减少经口气管插管患者口咽部细菌定植,降低VAP 的发生率和延迟发生时间,保持口鼻腔湿润。方法:抬高患者床头30°; 气囊内压25～35mmHg(1mmHg = 0.13332kPa) ,一操作者由一侧嘴角向口腔注入生理盐水,停留2～3s ,另一操作者用一次性吸痰管从另一侧嘴角吸出。每次冲3～5ml 。鼻腔冲洗法同上,至吸出冲洗液澄清为止。冲毕行气管内吸痰。

8 　人工气道意外脱出及预防措施

固定有力,及时清除口腔分泌物,保持面部清洁,定时更换胶布,加强固定。对于清醒的患者,应进行有效的心理沟通,并合理的约束;及时使用有效的镇静剂,预防烦躁的患者意外拔管,同时可有效治理人机对抗。

综上所述,近年来气管切开术后的护理研究有了很大的进展,特别是在气道的湿化、湿化液的选择、气道内吸痰、内套管的消毒、切口的护理、气囊的护理等几个环节,为临床提供了更高的要求。如何针对患者个体情况进行有效的术后护理,预防患者的心理问题及呼吸道感染等并发症的发生,仍是今后需要继续研究的重要课题。