经过一年多马拉松式的社会博弈和激烈反对，美国医改方案日前终于以微弱多数获得通过，全民医保这一课终于“补”上了。

美国医改进程中遭到许多美国人的激烈反对，引起全球关注。人们一定会非常奇怪：其他国家人们走上街头举行示威都是为了反对削减福利项目，向国家要求福利制度，为什么美国人却反其道而行之，总统为他们建立全民医疗制度却反倒得罪了他们？总统倡议要为他的人民补上这一课，但其庶民却根本不买账，坚决反对建立全民医保，甚至就像动了他们的奶酪那样动怒，骂奥巴马是希特勒，骂全民医保是法西斯，人们不禁要问：美国人怎么了？

此前国内有媒体从各个角度分析这些美国人反对奥巴马医改的医疗体制原因、社会原因、政治原因、历史原因，见仁见智，比如，认为美国医疗费用太高了，承受不起；认为医改触动了诸多利益集团的利益，遭到了不同利益集团的反对；认为医改会增加国家的财政负担，等等。但是，更为深层的原因似乎更加玄妙。

一、美国医保制度现状：奥巴马医改的目标是什么？

在发达国家中，美国是唯一没有建立全民医保的国家，没有任何医保的美国人多年来大约在5000万人左右。奥巴马在竞选总统时便提出要为5000万人建立起医保制度。那么，美国的医疗制度是什么样子？

美国的医保制度有三个：第一个制度是“老年医疗保险”，这是一个强制性的基本保险制度，年轻时参加并按月缴费，到65岁退休时才开始享受待遇。“老年医疗保险”分为“住院保险”和“门诊保险”两个部分，其中，“门诊保险”又分为B和D部分，B部分包括门诊、出诊、家庭护理和老年人与残疾人的医疗，D部分指药物保险部分；此外还有一个C部分，可供参保人员自愿选择，只要参加C部分即通过与“老年医疗保险”制度签订协议的方式，即可享受私人部门提供的医疗服务。截至2008年12月底，“老年医疗保险”覆盖人口为4520万人，其中65岁及以上老年人3780万，残疾人740万；只有22％参保人与老年医疗保险制度签订了享受私人医疗机构服务的协议。

就财务可持续性来说，美国“老年医疗保险”制度在发达国家中是最好的制度之一：截至2008年底，“老年医疗保险”基金滚存结余高达3810亿美元，并全部存入财政部特殊账户，用于购买国债投资，没有任何市场化投资。“老年医疗保险”每年的制度收入均大于支出，年年有盈余，例如，2008年缴费收入4810亿美元，制度支出4680亿。

第二个是“贫困医疗救助”制度，这其实不是一个保险制度，而是建立于1965年的一个“家计调查式”的财政转移支付制度，救助对象是符合条件的贫困人口，即低收入人口和没有参加医保的人口，其资金来自联邦与地方财政。“贫困医疗救助”制度的支付方式不是将现金直接支付给个人，而是以购买服务的形式支付给医疗健康机构的提供商。从上世纪90年代开始，医疗救助制度覆盖的人口开始超过“老年医疗保险”覆盖的人口数量。根据联邦政府的规定，该制度的具体享受资格标准和待遇水平由各州自己制定，所以，具体到某个人是否可以享受贫困医疗救助，那要看他居住在哪个州而定。截至2008年底，该制度实际受益人口4900万。

第三个制度是“儿童健康保险计划”。这个制度名为“保险”制度，但实际也是一个由财政拨款的救助制度，不是保险制度，无需个人缴费，救助对象为19岁以下儿童。目前该制度受益人群为737万人。这个制度救助的儿童特点是，他们的家庭收入既高于“医疗救助”制度的标准，但又无力购买私人医疗保险。在有些州，这个制度与医疗救助合二为一，在有的州是分开的；其资金来自联邦政府和州政府两级财政。

美国政府举办的上述三个医疗制度覆盖人口合计大约1亿人，仅占美国3亿总人口的33%。余下的2亿人口不享受这3个国家举办的医保制度，其中，1.5亿劳动就业人口完全由工作单位购买的商业保险计划覆盖起来，而不是国家举办的保险制度；此外，还有5000万人大多为自雇者或失业者等，既不享受工作单位举办的商业保险，也不够享受上述三个国家举办的公共医保制度的条件，没有任何医疗保护。

奥巴马医改的目标是十分明确的，就是将没有任何医疗保障的5000万人覆盖进来而已，支撑美国经济的1.5亿工作人口则仍然“裸露”在国家保险制度之外，国家不管。换言之，即使奥巴马医改成功，也与欧洲福利国家全民医疗的几乎100%覆盖率相去甚远。

那么，为什么这样一个在欧洲人眼里不屑一顾的医改在美国都举步维艰呢？