三、市场主导的医疗保障品质：美国人对现行医疗不满意吗

价值观是精神，医疗是物质。价值观显然不能代替为美国人医疗祛病。这就是说，在现实生活中，激烈反对奥巴马医改、坚决抵制国家干预从一个侧面还说明，美国人对美国医疗制度现状不是非常不满意，或说基本还算满意，起码宁愿维持现状。当然，世界上不存在一个令百分之百国民都满意的医疗制度，只有在比较时才有意义；即使在国别比较中也存在一个价值判断问题。那么，美国人看病的现状到底是什么样的呢？我们看看美国医疗制度的一些数据指标。

第一个指标是，美国人看病是否能支付得起，是贵还是不贵，个人负担是不断增加还是不断下降。如果一国之国民为看病而攒钱储蓄，不敢消费，那就说明其医疗制度非常昂贵，人们治不起病。

“个人健康支出”是衡量美国医疗健康支出水平的权威的官方统计工具，只要考察一下历史数据就会发现，这个数据在GDP比重中确实越来越大，就是说，美国的医疗卫生体系确实越来越“贵”：1960年仅占GDP的4.4%，但到2007年则上升到13.6%，年均增长率9.8%，远高于美国同期7.2%的GDP增长率。但患者个人“自费掏腰包”部分却大幅下降，从1960年占“个人健康支出”的55.2%下降到2007年的14.3%，年均下降的幅度是6.7%，略低于GDP增长率。个人自费比重之所以不断下降，主要是因为它被不断提高的“第三方支付”替代了：从1960年的44.8%逐年提高，到2007年高达85.7%，年均增长率为11.3%，远远高于同期GDP增长率。这说明，“第三方支付”比重逐年提高的结果，必然导致个人自费部分越来越少。

在美国，“第三方支付”主要来自两大部分，一是来自政府部门即指医保制度，这部分支出所占比重越来越大，从1960年的21.4%上升到2007年的45.3%；一是指私人部门即商业保险机构（少部分为慈善机构等），即指雇主举办的医疗保险制度，从1960年的23.4%提高到2007年的40.4%，年均增长率为11.1%，基本等于“第三方支出”的增长率。公共部门支出和私人部门支出比重的提高说明两个问题：一是国家的责任不断加大，政府的干预日益扩大，体现在支出比重上就是从1960年21.4%提高到2007年的45.3%；二是雇主举办的商业医疗保险覆盖面不断扩大，市场因素发挥的作用日益提高。正是由于这两个原因，个人自费比重才得以大幅下降。总之，这些数据说明，半个世纪以来，美国人看病自费掏腰包的负担不是增加了，而是大大降低了。

第二个是医疗服务质量与效率。诚然，美国个人健康支出占GDP的份额越来越大，从1960年的4.4%上升到2007年的13.6%，成为世界上支出比重最高的国家之一。从支出数量看，2007年美国人用于个人健康的支出高达1.88万亿美元，高于任何一个国家，即使在美国，也高于任何其他福利保障项目。从这个角度看，美国的医疗健康服务确实越来越“贵”。但是，如果除去人口增长等因素，从另一个侧面也说明，美国人均医疗的“资本技术构成”（技术设备与人力资源之比）大大提高了，这从一个侧面解释了为什么美国拥有世界上最先进和最昂贵的医疗设备。但尽管如此，美国人自费比重却没提高，个人负担没有增加，反而不断下降，这充分显示，他们享受医疗服务的质量和品质大大提高了，2008年参保人享受的待遇水平年人均高达1.1万美元。至于美国医疗制度的效率，由于一半美国人即1.5亿工作人口的医疗保险是雇主为其购买的商业性保险，市场提供服务的效率和便捷性自然要好于国家包办的全民医疗制度，在这方面，英国全民医疗服务制度效率低下、阑尾炎手术要等上几个月时间的传闻在美国则是很少见的，这就是美国现行医疗制度的一个重要特点。正是因为这个区别，人们便可解释为什么其邻国加拿大实行的便是英国式全民医疗服务制度，而美国却从来不为之所动。