六、改革与分裂：世界存在左右趋同趋势

美国的福利社会是一个福利供给多元化、既有国家提供又有市场提供的混合型福利供给制度，是区别于欧式福利制度的本质区别之一。换言之，尽管人人都被医保覆盖，但美国福利社会=强制性处罚参与+私人保险公司，即市场机制主导着美国福利社会；相反，欧洲福利国家=强制性自动参加+国家医疗保险，即国家干预统治着欧洲福利国家。

限制和反对国家干预，最大限度地保持市场机制在医保制度中的作用与地位，这就是一年来美国精神PK奥巴马医改的深层原因，也是美国精神的特质所在，更是美式福利制度的特有本质。

就在美国通过奥巴马全民医改方案的两周前，欧盟公布了《欧盟2020》草案，这是取代即将结束的《里斯本议程》的又一个未来10年发展的纲领性文件。2005年欧盟曾对《里斯本议程》做过一次中期审查，对若干指标进行了下调。目前外界舆论普遍认为，在金融危机冲击下，《里斯本议程》除了失败还是失败。《欧盟2020》制定了经济增长、绿色高效增长和提高就业率三大优先任务，为未来10年发展指明了方向，并再次将美国作为参照系。

欧洲福利国家追赶美国福利社会，努力提高竞争力，这就是10年前《里斯本议程》设定的目标。那么，美国补上全民医保这一课，打造福利社会，是否意味着在追赶欧洲福利国家？就国民福利的结果而言，欧美均可实现人人皆福利，人人皆社保，条条大道通罗马，欧美将殊途同归。但是他们实现人人皆福利的路线图则不完全相同，效果也不尽一致，效率（质量）也必定存在差异性，那就是，美国的是福利社会，而欧洲的是福利国家。

尽管通过的最终版本与奥巴马上任前的医改方案相去甚远，尽管美式福利社会远不是欧式福利国家，但是，美国政府补上全民医保这一课之后也为美国社会带来沉重代价，民意测验显示，美国民众态度已完全分裂为两派，赞同和不赞同医改法案的比例大约各占一半。分裂——前行——再分裂——再前行，这就是百年来美国福利制度嬗变的一条曲线。1935年通过的《社会保障法案》也好，1974年通过的《雇员退休收入保障法》也罢，甚至包括此次奥巴马医改，美国每一次福利增肥都会导致一个社会分裂。但是，美国福利社会还是一步一步走过来了。

此次美国全民医改方案的通过从一个侧面显示，美国的保守主义势力与欧洲的自由主义思潮之间存在着某种趋同趋势：右派向左移动，左翼向右运动；美国的福利增肥趋势与欧洲的福利瘦身运动在世界范围内似乎存在着某种规律：人类文明社会似乎确实存在着某种趋同趋势。这种趋同现象在西方民主政治体制下似乎也存在一个规律或说缺陷：政党政治下的政治分肥、代议制下国会议员的无知、无限民主制度下的民主暴政，等等。

七、中国医改：美国启示应该是什么

美国医改的上述粗浅分析在一定程度上为中国医改带来如下一些启示：第一，在医改取向上，国家作用与市场因素的组合和配合，既体现了价值观，同时又是对制度目标的一个现实选择，不要偏废。第二，国家大包大揽与完全市场化是两个极端，走极端是要付出沉痛代价的，大起大落和折腾不止必将导致物极必反，最终还是要再改革的，如同30年前的改革，那时等于又回到了原点；第三，过度的市场化改革之后，可以轻而易举地加入“国家因素”，但是，一旦建立起国家大包大揽的全民医疗卫生体制，二次改革就不那么容易了，这就是欧洲福利国家的福利刚性的基本教训；第四，在大锅饭思想根深蒂固的国家，对国家包揽一切的全民医疗的民粹主义回归要比市场化改革更为容易。