四、实现全民医疗：美国成为福利国家了吗

奥巴马医改之后，美国在若干年内将逐渐补上全民医保这一课。人们不禁会问道，从此美国就变成像欧洲那样成为福利国家了！？什么叫福利国家？半个世纪以来，不管经院式和学术化的定义如何咬文嚼字，福利国家的一个最基本的特征就是社会保险的诸多项目基本实现全民覆盖。从这个特征来看，只要包括医疗在内的福利制度覆盖了美国全体国民，美国不就是一个典型的福利国家了吗？奥巴马总统不就成了美国人民的福利国家之父了吗？

在笔者看来，美国昨天不是福利国家，明天实现了全民医保仍不是一个福利国家，充其量是一个福利社会，与“福利国家”完全是两回事。

本来，奥巴马在一年半之前参加竞选时抛出来的医改方案是扩大公共医疗制度，建立起一个“全民医疗照顾”（HCA, Health Care for America）的全国医疗保险制度，其具体思路是把国家举办的“老年医疗保险”目前覆盖的4520万人扩大到那没有任何保险的5000万人，这意味着奥巴马的改革思路是扩大国家的公共职能和干预范围，其途径主要有三：新制度向所有美国公民开放，包括没有正规工作场所的公民；要求雇主和自雇者既可通过购买加入“全民医疗照顾”（HCA），也可通过向“全民医疗照顾”（HCA）基金缴纳6%工薪税的方式来购买医疗保险；要求没有医保的其他人员购买私人保险或是购买“全民医疗照顾”（HCA）。

但是，奥巴马的这个医改方案没想到却遇到了前所未有的坚决反对，最终不得不以妥协为让步，即放弃了扩大“老年医疗保险”的传统思路，而是将目前覆盖1.5亿就业人口的商业医疗保险制度扩大到这5000万人，并采取完全的市场处罚方式予以强行推进：如果有人不去购买，就将受到一定的经济惩处；如有保险公司对患有疾病的人申请参保拒绝门外，也将同样受到严厉经济罚款；奥巴马在各州建立“健康交易所”，为美国人参加商业医保保险提供一个购买超市。这就是说，奥巴马医改是一个折中的结果，医保覆盖面扩大了，但却没有采用奥巴马原来的公共方式，而是采用了市场方式，所以，美国此次医改的结果是，私人医疗市场的比重得以扩大，主导地位没变，机制依然，改变的只是覆盖面。

相比之下，美式福利社会的医疗产品供给主体是市场，参保人必须要“购买”，而欧式福利国家绝大部分福利项目的提供者是国家，这是福利社会与福利国家的最大区别，尤其在北欧，从摇篮到坟墓，从医院到医生，几乎所有福利项目的提供者均为国家，即使在西欧自治互助型福利制度中，例如西欧的法国、德国和奥地利等，即使提供福利服务的机构不是国家公共部门，国家并没有亲力亲为，但其司法地位与公共服务目标相结合的特殊法律地位机构决定了它只是公共部门的一个延伸机构而已，从婴儿到老人的所有社会成员均以国民资格为唯一条件而“自动”成为受益人，无需任何人去“购买”。