硝酸酯类耐药重在预防

硝酸酯类药物耐药一旦发生，恢复前无法使硝酸酯类药物再次生效，因此预防是重中之重。一般可采取间歇给药、偏心给药、逐渐增量、联合用药等方法预防硝酸酯类药物耐药的发生。

间歇给药法：可防止耐药，其间歇期取决于药物的半衰期，保证每日有一定的无硝酸酯期：硝酸甘油需大于8～12小时；消心痛需大于12～14小时。特别重要的一点是要保证8小时“低硝酸酯间期”，即在24小时内维持8小时体内没有硝酸酯或浓度极低。在间歇期后，内皮细胞和平滑肌细胞通常可恢复对硝酸酯的反应。

偏心给药法：即早8点和下午2点服药，用药时间偏在24小时的前8小时内，后16小时不用药；因此后8小时浓度降低，产生8小时的无硝酸酯间期。如果静脉输液，要避免24小时连续，只输15到16个小时，使内皮细胞和平滑肌细胞有休息恢复的时间。如采用贴膜方式，则贴16小时，后面8个小时需摘下贴膜，即产生8小时的无硝酸酯间期。口含或喷雾的方法无限制，可以正常使用。另外，一定要选择偏时性释放的硝酸酯类长效制剂，即前16个小时里面释放药物，后面8小时无释放或少量释放，上述方法都可以减少耐药性。

但不是所有的患者都可以采用间歇给药法或偏心给药法，在严重不稳定性心绞痛时，采用间歇给药法或偏心给药法时，在深夜或凌晨时，体内药浓度降低至最低水平，易发生心绞痛，这种现象即所谓的“零点现象”或“反跳现象”。

逐渐增量法：为避免“零点现象”，可采用逐渐增量法，即早、中、晚分别给予消心痛5毫克、10毫克、15毫克，可避免耐药和零点现象。也可采用偏心给药法，并在睡前加服1次非硝酸酯类扩血管药，如硫氮唑酮、氨氯地平等，既可避免硝酸酯耐药，又可避免零点现象的发生。对于稳定性心绞痛可采用体力活动前临时预防性服用硝酸酯，或出现胸闷先兆时再舌下含服，平时不用硝酸酯类药，这样也可避免耐药产生。

联合用药：使用硝酸酯的同时可联合应用β-受体阻滞剂，可抑制硝酸酯所致的神经内分泌激活。卡维地洛可有效预防耐药，除具有肾上腺素能拮抗作用外，还具有抗氧化及清除自由基作用。

联合使用其他氧自由基清除剂，如维生素C、维生素E等药物，清除超氧阴离子而减少一氧化氮灭活，可防止硝酸酯耐药现象的产生。补充叶酸也可防止耐药性的发生。如果开始使用静脉硝酸甘油无反应，即为假性耐药，可给予速尿来克服假性耐药现象。限制水钠的摄入，可改善心力衰竭时的假性耐药。

联合使用卡托普利能防止或逆转耐药发生，卡托普利可提供巯基，同时还有减少血管紧张素Ⅱ的作用。另外，联合使用其它血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂，如依那普利、苯那普利及氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等可抑制血管紧张素Ⅱ和蛋白激酶-C激活，从而防止耐药产生。

总之，合理使用硝酸酯类药物是预防硝酸酯类耐药的关键。