关于英国指南

Brady教授提出，未来高血压指南应重点考虑中心血压、门诊血压监测、重度高血压治疗和各主要高血压指南的结合等问题。

降压治疗是预防心脑血管事件的基础，各主要机构的高血压治疗指南高度相似，无本质区别。从多个国家不同类别的降压药市场份额调查数据来看，各国对治疗药物的选择也高度相似。因此，未来的高血压治疗指南应该是国际化的。

关于亚太指南

Chalmers教授认为，需要认真思考绝对危险与单一危险因素、血压范围和目标值之间的关系以及治疗策略问题。

澳大利亚涉及血压的指南达20多种，但数据均显陈旧。事实上，2年就应对指南进行补充和修订，而一些新证据（如ACCORD研究）尚未在任何心血管疾病和高血压指南中得以体现。澳大利亚缺乏像英国那样的国家健康方案，医生重视程度也不够。因此，需要建立像英国那样的激励计划和方便实用的电子决策系统。多种指南间的差异也使医生有借口忽视指南推荐。

Chalmers教授认为，应更多关注绝对危险而不是个体单一危险因素。关于血压阈值，有研究（ADVANCE）显示，2型糖尿病患者血压下降对于减少大血管和微血管事件均有益。另有研究（ACCORD）提示119/62 mmHg 无法带来额外益处，130/80 mmHg对于2型糖尿病患者是合适的。部分研究结果已经挑战了高危患者血压低于130/80 mmHg的益处（如INVEST研究和ONTARGET研究）。若必须制定阈值或目标值，那么对于低危和一般人群，血压小于140/90 mmHg合适，对于高危人群和心血管疾病患者，推荐血压130/80 mmHg左右，而不是更低。

关于药物选择，荟萃分析并未得出哪类药物疗效更好的确凿信息，认为不同药物预防主要心血管事件的益处有差异的观点正受到挑战。临床医生可以在5类抗高血压药物中进行选择，可以联合用药，如利尿剂+血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、利尿剂+血管紧张素受体拮抗剂（ARB）、利尿剂+钙通道阻滞剂（CCB）和CCB+ACEI，均有强大证据支持。无论是单药还是联合治疗，均应从小剂量开始，且应避免突然中断用药以及其他保护性治疗措施。

关于联合用药，采用ACEI+利尿剂治疗的患者，随后可加用CCB；起始采用CCB+ACEI治疗的患者，需要时可加用利尿剂。β受体阻滞剂可能增加糖尿病发生风险。

点评 福建医科大学附属第一医院 林金秀

各国高血压治疗指南可以各具特色，但高血压治疗的基本标准应该一致，各国不应过分强调本国指南的特点。国际高血压学会（ISH）应该尽快组织制定指南，对一些基本的、共性的内容进行统一，如血压的标准、测量和达标，以及当前主要种类降压药物的特点等。各国存在的差异，如人种不同所表现出的治疗差异等，可以在本国指南中有所强调。

当前存在的问题是，各国指南有许多应该统一的内容尚未统一，如高龄人群高血压治疗问题，各指南间存在较大差异，给临床治疗带来了许多困惑。

对于中国，关键是要强调血压达标以及平稳达标。降压与心血管事件间肯定存在平台期，强调降压治疗在一个合适范围（120~140 mmHg）是合理的，而不是越低越好。血压变异性对临床事件肯定也有一定影响，但在实际临床工作中很难作到动态监测，故强调变异性的实际意义不大。