“目前基本药物推进艰难的关键在于，从省里到地方都是单一执行医改，执行零差价，其他政策都不到位”

基本药物制度自2009年8月启动以来，其最大的亮点——药品“零差率”销售却在多地遭到质疑。

“刚开始推行时挺费劲的，老百姓不满意，医生也不接受，医疗机构没有积极性。”长春市朝阳区卫生局局长付杰告诉《瞭望》新闻周刊。

所谓基本药物制度，是对基本药物目录制定、生产供应、采购配送、合理使用、价格管理、支付报销、质量监管、监测评价等多个环节实施有效管理的制度。由于其统一定价、集中采购、统一配送、零差率销售等的制度设计，被认为是造福百姓之举。　　

今年2月，卫生部宣布全国30%的基层医疗机构已实施基本药物制度，根据部署，年底这一比例将扩大到60%。

然而，多个省市的基层医疗机构反映，“零差率”销售基本药物之后，售药收益急剧下降，财政无力足额补偿，从而造成巨大的经费缺口。加之普遍出现的药品价格“越招越高”，使基本药物制度推行困难重重。

在此背景下，长春市通过“价格倒逼”、“721”补偿模式等手段，不仅有效降低药价，且初步解决了“以药养医”问题。

如此下去，将出现“三骂”

本刊记者获悉，基本药物制度3月1日起在吉林省试行，6月1日即在全省基层医疗机构全面推开，但此后不足一个月，各地纷称“进行不下去了”。

业内人士分析，原因之一是药品的中标价远远高于基层医疗机构的进价。

九台市(长春市下辖)龙家堡镇卫生院院长姚树伦介绍说，克林霉素之前的进价是12元，卖16元，招标后价格则达到25.7元。

记者了解到，以前乡镇卫生院和社区医疗机构进药是直接与厂家和医药公司谈判议价，很少参与招标。院长和主任们在长期议价过程中不仅货比三家，而且都有一套议价本领，议价的结果使得市场竞争较为充分，药价压得较低。

在推行基本药物制度后，吉林省亦参照国家发改委去年9月公布的基本药物零售指导价确定了最终中标价。

“招投标、零差价后，老百姓得的实惠是小头，药商得的是大头”，吉林省公主岭市(隶属四平市)卫生局副局长赵中立说。

吉林省永新医药集团董事长刘永新告诉本刊记者，招投标价格与流通企业关系不大，主要由生产厂家报价。从生产企业的角度看，可能是为给流通企业预留一部分配送费用而提高了价格。“以青霉素为例，中标价格是1元钱，生产企业给我们是9毛钱，留了1毛钱的配送费用。”

然而，配送费到底应该几个点，刘永新说大家心里都没数，以青霉素为例，配送到长春市，1毛钱肯定够了，但是如果配送到乡镇医院，成本肯定要增加。“这个配送成本多大比例合适，到现在为止还没有测算出来，生产企业一般会给我们留10～15个点。”

原因之二是基本药物推开后，医院“隐性”的经费缺口问题凸显。

记者采访发现，基层医疗机构“以药养医”的现象远比想象中严重，药品加成远远高于国家规定的15%～25%，有的达到60%～70%。特别是乡镇卫生院，由于其人才匮乏、设备陈旧、技术水平低等原因，药品收入在总收入中的比例甚至高达80%～90%。在实行基本药物零差率后，基层医疗机构受到很大冲击，收入急剧下降。九台市龙家堡镇卫生院今年前5个月收入140万元，推行基本药物制度后的六七八九四个月，医院总收入降至50万元。

一位基层医务人员向本刊记者表达不解：“药品是一个利益链条，这个链条上有生产企业、经营企业，最后才是医院。为什么这个利益链的前两个环节不动，只动医院这个最后环节呢？”

赵中立表示，实行基本药物制度的4个多月来，全市31个基层医疗机构已经拖欠药款70多万元、职工工资80多万元。

本刊记者获悉，收入的不确定性使基层医疗机构开始出现人才流失。此前，许多基层卫生院为解决人才匮乏，往往外聘医生，并以开单提成的方式对其计酬。药品零差价断绝了“以药养医”，而新的分配制度又没有建立，医生的劳动价值无从体现，有人选择离开。这使乡镇卫生院缺乏人才的问题雪上加霜——有的乡镇卫生院外科手术室没有主刀医生，有的乡镇卫生院没人会使用X光设备。

吉林省一位卫生官员忧心忡忡地表示，如此下去，将出现“三骂”结局：骂医院、骂制度、骂政府。

 “价格倒逼”

“最困难的时候，我们也曾质疑基本药物制度到底能不能搞下去”，长春市卫生局局长齐国华说。

从6月初到7月底，长春市市长崔杰3次到卫生局调研。针对医疗机构反映的药价“越招越高”，崔杰问：什么样的药价最合理？大家讨论认为，在当前定价机制下，最合理的价格应该是药店的价格，因为其经过了市场检验、百姓认可。于是，长春市决定采用“价格倒逼”机制确定理想药价。

卫生局派出10个信息采集小组，选取全市100家药店，对307种基本药物和80多种非基本药物的零售价进行市场调研，汇集信息，计算出平均值，以此作为基层医疗机构销售基本药物的价格，同时也是药品采购的最高限价，然后由医疗机构按照这个价格，从省里已经确定的14家配送企业中，自行选择供货主体，签订供货合同。

“原来的程序是先投标，中标企业委托给流通企业，流通企业再向基层配送。现在是把中标价暂时放下，参照长春市确定的最高限价，由基层医疗机构直接与配送企业谈价；谈妥了再由配送企业向生产企业采购。”刘永新说。

“这次药价真的降下来了”，长春市重庆社区卫生服务中心主任高平说。