权威解读

据卫生部统计，2009年全国医疗机构总诊疗人次达54.9亿，其中入院人数13250万人，比2008年增长15.4%；住院病人人均医药费用高达5684.1元，比2008年增长8.6%，其中药费2480.6元，占43.6%。而国家统计局公布的全国城镇居民半年的人均总收入才9667元，同期增长9.8%。面对高昂的医疗费用，“看病难、看病贵”的事实让人对疾病、对医院望而生畏。

在此背景下，临床路径管理有望通过规范医疗行为、优化医院资源配置而合理控制医疗费用。根据《临床路径管理试点工作方案》的实施计划，卫生部于2010年10月、11月对试点医院的工作进行了初步评估，并总结了取得的初步成果。

概 念

启动临床路径管理 控制医疗费用

2009年12月卫生部颁布《临床路径管理试点工作方案》(以下简称《工作方案》)，将临床路径管理作为公立医院改革试点工作的核心内容之一。《工作方案》强调坚持“以人为本”，贯彻国家基本药物制度，进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。

自从2009年实施临床路径试点工作以来，卫生部下发了22个专业、112个病例的临床路径，确定了23个省市110家医院作为卫生部直接联系的临床路径管理的试点医院。经过努力，“临床路径管理对提高医疗质量控制医疗费用的效果日益显现”，卫生部的发言人表示，以老年性白内障手术为例，平均住院日由5.74天下降到4.95天，平均费用由7063.7元下降到6827.1元，下降了236.6元。其中费用降幅最明显的医院住院费用由7526下降到5012元，降幅达到33.4%。

什么是临床路径？

“国际上临床路径管理在医疗机构的最初应用，正是为了医疗质量控制、提高效率和控制医疗费用的过快增长。”北京大学人民医院的院长王杉介绍说。

简单地说，临床路径是由医师、护士与其他专业人员针对特定的诊断或手术所做的医护计划，其中规定了检查治疗的项目、顺序和时限，使得大多数罹患此病或实施此手术的患者，从入院到出院都能依照流程接受照顾。

“临床路径实际上是个方法学，具有循证医学基础。”王杉解释说，在我们目前医疗技术水平、装备水平和管理水平还不能达到均一的时候，每个医院根据现有条件，总结长期积累下来的临床经验，提取出一个最基本的治疗方案，作为诊疗规范化的依据，医生将这个流程作为指南，结合自身的从医经验、病人的具体情况，确保病人在正确的时间正确的地点得到正确的治疗。

要 点

临床路径不是流水线操作

“但是，这绝不是僵化的处理。”王杉强调说，临床路径管理不是要限制医生的诊疗行为，不是要求每位医生对每位患相同疾病的患者做完全相同的治疗，而是以一个大家可以接受的标准来提醒医生减少或杜绝不必要的医疗浪费，同时提高质量和安全。

卫生部医政司医疗处焦雅辉处长也格外强调说“病人不是机器，不可能完全像流水线一样一成不变。”

“实际上，临床路径中有一个底线概念。”卫生部临床路径技术审核专家组的马谢民教授解释说，“为了确保质量，确保安全，有些诊疗是必须做的。例如某家医院的胆囊炎手术路径，所有患者在入院的当天都必须完成八项检查，这是底线。还可以根据病情增加，比如某个患者有糖尿病就可以增加一个尿糖检查。”

在马谢民看来，临床路径管理与传统医疗模式相比，最大的区别就在于可以跟踪增加的医疗行为。

临床路径有变异

这种与原定路径不一致的偏差就是变异。

“出现变异的原因很多，”马谢民介绍说，临床路径制定的不合理、疾病诊断、患者意愿以及手术相关的并发症等等都可能导致变异。“变异是临床路径的价值体现。”分析变异的原因，采取相应干预措施，才能实现医疗质量和安全的持续改进。

北京大学人民医院外科教研室姜可伟副主任表示，临床路径是需要动态修订的，通过对临床数据的梳理、挖掘和检测，才能获得更好的医学证据，从而不断完善和修订现行的诊疗指南。