病例

赵老师患糖尿病已二十多年，长期口服降糖药格列本脲和二甲双胍治疗，血糖控制在7.0～8.0之间，并无自觉症状，他自己感到很满意。最近半年来，多次发现血压较高，在150/90～160/100mmHg间波动，服了珍菊降压片后，血压仍降不下来，化验尿常规正常。在一次义务咨询活动中，一位糖尿病专科医生说，患糖尿病多年且伴有高血压病，应警惕肾脏病变，建议到三级医院作一次微量蛋白尿测定。检测结果是24小时尿白蛋白50毫克。50毫克是多少？仅是1克的1/20，赵老师认为这是“微不足道”的蛋白流失。但专科医生告诉他，微量蛋白尿是一个不良的信号，说明肾脏已受到损害。

解读

糖尿病肾病是糖尿病患者的主要慢性并发症之一，也是终末期肾病的主要原因。据报道，病程超过25年的1型及2型糖尿病患者中糖尿病肾病的累计发病率高达25%～40%，已成为终末期肾病的最主要病因。微量蛋白尿(即尿中白蛋白排泄率20μg～200μg/min或24小时尿中白蛋白总量30～300毫克)是糖尿病肾病的最早期临床表现，也是隐性糖尿病肾病的重要诊断标准。

糖尿病进展到某一阶段，肾脏常增大，肾小球滤过率增高，超过正常的40%，开始出现微量蛋白尿。微量蛋白尿与糖尿病肾病密切相关，跟高血压也密切相关。糖尿病出现微量蛋白尿如不加控制，5～10年内将有50%患者进展为临床肾病；同时也是糖尿病以及非糖尿病人群中独立的心血管疾病危险因素，微量蛋白尿提示早期血管通透性异常以及动脉粥样硬化的存在。

糖尿病肾病进一步发展，肾小球滤过率开始下降，原来血压正常的糖尿病人血压也会升高。到了糖尿病肾病晚期，尿中出现大量白蛋白，24小时超过300毫克；当24小时白蛋白超过550毫克时，尿液常规才能测出蛋白，并出现浮肿和肾功能减退。随着病情的继续发展，患者往往肾功能不全，伴有尿毒症等，治疗非常困难。美国糖尿病协会推荐对新诊断糖尿病患者立即筛查微量蛋白尿，以后每年筛查一次。

微量蛋白尿是一项特殊的生化检测项目，在普通的尿常规检查中是不能测出的，如在普通的尿常规中能测出蛋白尿，那叫临床蛋白尿。

有许多危险因素可预示或加重糖尿病肾脏损害，其中最重要的是血压水平，糖尿病是冠心病的危险因素，高血压的并存进一步加重冠心病、终末期肾病、脑卒中以及外周血管疾病的危险性。我国糖尿病患者合并高血压的患病率约为50%，所以对糖尿病合并高血压患者进行降压治疗显得格外重要。

赵老师在用药方面有不当之处：

1.糖尿病合并肾病时，不宜用格列本脲和二甲双胍等口服降糖药，而必须改用胰岛素注射。胰岛素只要剂量掌握得当，既安全，又能把血糖控制在理想水平，不像服用降糖药那样可能损害肾脏。现在，胰岛素注射笔已经问世，用的是一次性细小针头，由患者自己操作，既方便，又几乎无痛苦。

2.不宜服用珍菊降压片降压，因为珍菊降压片中所含的双氢氯噻嗪会降低糖耐量，并影响血脂。1型糖尿病患者伴微量蛋白尿或临床蛋白尿，不论有无高血压，应首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)如苯那普利、培哚普利来治疗；有2型糖尿病的高血压患者伴微量蛋白尿或临床蛋白尿，应首选血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(AIIRA)如氯沙坦、坎地沙坦作为初始治疗。