糖尿病肾病的临床表现

蛋白尿 早期糖尿病肾病无临床蛋白尿,只有用放射免疫方法才能检测出微量蛋白尿。临床糖尿病肾病早期惟一的表现为蛋白尿,蛋白尿从间歇性逐渐发展为持续性。

开始由于肾小球滤过压增高和滤过膜上电荷改变,尿中仅有微量白蛋白出现,为选择性蛋白尿,没有球蛋白增加,这种状态可持续多年。随着肾小球基底膜滤孔的增大,大分子物质可以通过而出现非选择性临床蛋白尿,随病变的进一步发展,尿蛋白逐渐变为持续性重度蛋白尿,如果尿蛋白>3 g/日,是预后不良的征象。糖尿病性肾病患者蛋白尿的严重程度多呈进行性发展,直至出现肾病综合征。

糖尿病肾病早期尿中白蛋白排出量增加,应用敏感的放射免疫法才能检测出,是所谓的微量白蛋白尿(尿白蛋白排出量为20～200 μg/分,正常人为15～20 μg/分)。微量白蛋白尿起初为间歇性或运动后出现,后转为持续性蛋白尿。在1型糖尿病发病的最初5年内,一般不出现微量白蛋白尿,但2型糖尿病微量白蛋白尿出现较1型糖尿病早。随着肾脏病变的加重,蛋白尿加重且呈非选择性。糖尿病肾病一旦进入临床糖尿病肾病期,即出现持续蛋白尿(>0.5 g/日),病程往往>10年。糖尿病肾病患者尿蛋白定量一般<3.0 g/日,少数病人可出现镜下血尿,均以1型多见,随蛋白尿加重,逐渐出现水肿和高血压。

水肿 早期糖尿病肾病患者一般没有水肿,少数病人在血浆蛋白降低前,可有轻度水肿,当24小时尿蛋白>3 g时,浮肿就会出现。明显的全身水肿,仅见于糖尿病性肾病迅速发展者。

部分病人由于大量蛋白尿(>3.5 g/日)引起肾病综合征,发生率5%～10%,甚至有报道占26%,这些病人预后不良,存活很少>5年。糖尿病肾病水肿较严重,对利尿反应差,其原因除低蛋白血症外,部分是由于糖尿病肾病时水钠潴留超过一般肾病综合征。

高血压 高血压在糖尿病性肾病患者中常见。严重的肾病多合并高血压,而高血压能加速糖尿病肾病的进展和恶化,故有效地控制高血压是十分重要的。

在1型无肾病的糖尿病人中,高血压患病率较正常人并不增加;2型糖尿病患者伴高血压较多,但若出现蛋白尿时,高血压比例也升高;在有肾病综合征时患者伴有高血压,此高血压大多为中度,少数为重度。为糖尿病肾病的晚期表现。有资料表明,糖尿病肾病早期血压水平与白蛋白排泄率之间存在明显正相关,微量白蛋白尿者血压虽然在正常范围内,但明显高于尿白蛋白正常的患者。升高的血压可促使其较早转变为临床蛋白尿阶段。临床糖尿病肾病时1/2～3/4的病人出现高血压,后者加速肾脏病变的发展和肾功能的恶化。

肾功能不全 糖尿病性肾病一旦开始,其过程是进行性的,氮质血症、尿毒症是其最终结局。糖尿病肾病进展快慢有很大的差异。有的病人轻度蛋白尿可持续多年,但肾功能正常;有的病人尿蛋白很少,可快速发展出现肾病综合征,肾功能逐渐恶化,最终出现尿毒症。

持续性蛋白尿至终末期肾衰平均7年,早期控制高血压、血糖及低蛋白饮食等可使此间期延长。在未治疗的糖尿病肾病患者肾小球滤过率(GFR)下降速率平均为每月1 ml/分,到后期50%～70%有肾功能损害,当GFR低于正常1/3时出现明显氮质血症。近1/3患者进入尿毒症。糖尿病肾病肾衰患者耐受力较其他慢性肾衰患者差,主要原因:①糖尿病肾病常有外周神经病变,使尿毒症症状更重;②自主神经病变致膀胱功能异常,神经性膀胱,尿潴留,故加速肾衰进展,自主神经病变尚可诱发体位性低血压;③高钾血症常见,系低肾素低醛固酮血症所致,加重了慢性肾衰时代谢性酸中毒;④随着肾功能恶化,高糖渗透性利尿作用丧失,水、钠排泄障碍,加上高血糖使细胞内液体移至细胞外,故血容量负荷过重,肺水肿多见。肾功能衰竭时常出现心、脑血管及外周血管病变。冠状动脉疾患是主要的死亡原因。

贫血 明显氮质血症的糖尿病病人,可有轻度至中度的贫血,用铁剂治疗无效。贫血为红细胞生成障碍所致,可能与长期限制蛋白饮食,氮质血症有关。

其他脏器并发症 心血管病变,如心力衰竭、心肌梗死;神经病变,如周围神经病变,累及植物神经时可出现神经源性膀胱;糖尿病肾病严重时几乎100%合并视网膜病变。