论的“靶子”

美国医改的主要目标集中在扩大医保覆盖面，是在医疗体制需求方面的改革，即改变医疗资金的筹资方式，使得医疗费用的支付主要来自医疗保险，缩小个人自付的比重，实行全民医保。伴随着医保覆盖面的扩大，控制医疗费用的过度增长便成为下一步的主要议题。在控制医疗费用的手段中，如何支付医疗费用，以及如何组织医疗服务的提供方式，会成为下一步医改的重要内容。但在美国目前的医疗体制下，医疗服务提供方式的改革涉及的主要不是所有制产权方面的改革，也不是政府与市场之间作用调节的改革，而主要是各个医疗服务单位之间的协作组织方式，即如何作为一个经济合作单位来承担医疗费用风险的问题。

政府与市场（个人）的作用是体现美国建国原则和建国精神的大问题，也是任何国家医改的主要争论问题之一。尽管奥巴马医改基本上是一个比较温和妥协的立法，政府和市场都发挥着重要的作用，原来医疗市场的作用基本上没有发生大的变化，但共和党还是抓住了一个围绕政府与个人作用的问题作为攻击点，即医改立法中要求个人必须购买医疗保险。这个问题容易得到人们的关注，也是一个与美国宪法密切相关的争议问题，所以自然成为一个争论的靶子。

奥巴马医改立法中还有一个重要内容，即不允许医疗保险公司将医保购买人以前存在的疾病排除在保险范围之外。因此，如果允许人们自由选择是否购买医保，就会有人采取投机取巧的办法，在身体好的时候不去买保险，一直等到生病后需要使用医疗服务时才购买医保。如果医保公司必须接受任何人的话，就必须接受这些投机取巧的人，医保费用便会由于这种“逆向选择”的情况而不断增长。结果便会是，健康的人不买保险，而生病的人买不起保险，从而使全民医保无法实现。因此，强制人人购买医保是强制医保公司对任何人开放保险的必要前提。

影响因素多

奥巴马医改立法斗争的结果，一方面取决于最高法庭的判决，时间大约还会有两年的拖延；另一方面也与两年后美国总统大选的结果有关。如果奥巴马胜利连任，那么国会中的结果便会控制在奥巴马手中。除了以上政府中进行的立法和国会两条战线的斗争外，美国民意也是影响斗争结局的重要因素。奥巴马医改立法中的一部分内容已经开始实行，例如强制医保公司开放保险的规定，子女参加父母医保的年龄延长至26岁，医保公司不能限制投保人一生能够获得的最大保险额度……还有许多医改立法内容要到2014年才开始实行，但从已经实行的部分医改立法内容来看，任何人也无法让老百姓再放弃这些保护和利益。即使共和党提出任何替代医改方案，也不可能完全推翻这些内容。

美国民意测验的结果也反映了老百姓对于奥巴马医改立法的意向。当问及人们是反对还是支持医改立法这样一个非黑即白的问题时，反对的人数略多于支持的人。然而如果问人们，国会应当如何对待医改立法时，只有26%的人认为应当完全推翻，43%的人认为应当修改并且进行更大的改革，19%的人认为应当保持现有立法不变。因此，共和党主张完全推翻奥巴马医改立法的做法并不代表多数人的意愿。

医改的实际推进在很大程度上还取决于州一级的层面。目前尽管有26个州加入了对奥巴马医改立法的上诉，但这并不意味着所有这些州的政府都停止了执行医改立法。医改立法中有一个重要内容，就是建立州一级的医保交易中心，将小企业和个人购买医保的力量组合起来，与医保公司谈判，以获得更廉价的医保。奥巴马医改立法规定，如果一个州放弃自己建立医保交易中心的话，便等于将权力自动交给联邦政府。由于许多州不愿意让联邦政府来控制，因此在提出上诉的同时，也在推进医保交易中心的工作，以便能够扩大本州的医保覆盖面。

美国医改在激烈的政治斗争中推进着，不管奥巴马医改立法最后的命运如何，即使共和党能够完全推翻现有的医改立法，也无法完全抛弃这个立法中包含的许多改革内容。因为任何政党都会在扩大医保覆盖面上做出不同程度的努力，作为政绩和争取民心的重要内容。从这个意义上来说，美国医改必将在斗争中逐步推进，而不可能完全走回头路。实际上，对于美国医改来说，更重大的挑战是在扩大医保覆盖面的同时或之后，如何进一步控制医疗费用的过度增长，这也是医改覆盖面扩大和持续的重要保证。