电子病历来了，患者省事医生也方便

目前北京已有部分医院在使用电子病历，但这种电子化的普及并非全是因为卫生行政部门下达的命令，而是属于医院自发的性质。据了解，这种自发使用电子病历分为两种类型，一种是医院各个科室自己搞病案电子化。另一种是由医院牵头，在全院统一推广使用电子病历。可见病案电子化已经是今后医院管理发展的必然趋势。

那么，一本真正意义上的电子病历究竟是什么样子？

“说得简单点，就是电子化的医疗记录，由病人的身份确认、病历记载、实验室检验、影像诊断报告、治疗、用药等信息构成。电子病历的最终目标是要实现所有医疗机构联网，终结纸质病历，减少重复检查。患者到任何医院就诊，只需提供一个病历号码，就能调出其从出生开始的所有病历资料，查到各种检查结果。”北京大学第三医院介入血管外科的张龙医生解释说。

据悉，北京大学第三医院从2006年起开始使用电子病历。“当时我们院涉及到使用电子病历的科室并不多，要说到全面推广，还是从2010年医院被列为北京市试点医院开始。”张医生告诉记者。

“医生在日常工作中，经常会碰到有些患者再次就诊时找不到以前的病历，病人很难对医生准确复述以往的病情和治疗情况，而现在通过电子病历的详尽记录，不仅能大大缩短患者的就医时间，还对下一步的诊断大有帮助。”张医生表示，如今一份住院患者的病历只用不到10分钟便能打印出来，而过去医生手写则至少需要半个小时。最关键是，采用电子病历最大的优点是提高了医生查看患者病史的质量，避免了低级错误，也给临床科研提供了很大的技术支持。另外，如果患者及家属在治疗过程中想查看病历，或者需要资料进行报销的话，可以随时要求大夫帮忙打印出来并盖章签字；患者出院时，也可以在病案室打印全部病历，绝不会因电子化而影响患者的知情权。

针对有患者质疑在出现医疗纠纷时电子病历的真实性、可靠性的问题，张医生表示，医疗档案的特殊性、原始性和不可更改性问题完全可以从技术层面上解决。比如，医生下达医嘱并传输生效之后，如果出现再次更改，计算机后台服务器上就会留下更改痕迹；通过授权时限，严禁医嘱在下达实施后被更改。

“每次患者来复诊时，只要一刷卡就能看到病史和用药信息。医院实施电子病历后，医生和护士也不必重复抄写病历，只需进入电脑程序就可以查看，患者和医生都节约了时间。”在采访中，不少医生和患者都反映，使用电子病历对医患双方来说都是件大好事。

电子病历的法律地位及历史

“我们医院虽然已经实行了电子病历，但仍然没有抛弃纸质病历。不然，总觉得心里不踏实。”一位三甲医院的儿科护士长对记者讲，在当前医患关系的背景下，承认电子病历的合法性，已经成为医疗信息化进程中一个迫切需要解决的问题。

对于这个问题，卫生部有关部门工作人员指出，2005年4月1日起开始施行的《电子签名法》第14条明确规定：“可靠的电子签名与手写签名或者盖章具有同等的法律效力”。我国的新《合同法》也将传统的书面合同形式的内涵扩展到数据电文形式。也就是说，不管合同采用什么载体，只要可以有形地表现所载内容，即视为符合法律对“书面”的要求。虽然目前法律法规没有对电子病历的合法性作明确规定，但以上这些条款都为解决电子病历合法性问题提供了法律依据。

同时，为了进一步保护患者隐私，卫生部出台的《电子病历系统功能规范(试行)》从今年1月1日开始执行。规范指出，电子病历系统有对患者匿名化处理的功能，以便保护患者隐私。

记者在采访中发现，目前北京还没有医院碰到过涉及电子病历的医疗纠纷。