财政投入仍然欠缺？

实行基本药物的零差率销售，取消公立医院15%的药品加成，是卫生部近两年着力推行的改变以药养医的途径之一。据报载，截至去年底，全国已有26006个政府办乡镇卫生院和社区卫生服务机构实施了基本药物制度，占总数的51%。

但“零差率”显然尚未延伸至县级医院。据记者了解，在靖江市人民医院，药品加成并未取消。“像乡镇卫生院现在开始使用基本药物，实行收支两条线，收入与支出无需挂钩，政府是有补贴的，至少会保障医护人员的工资。而我们现在的补贴太少了，把药这块去掉，连医院的水电费都交不出来。”上述科室主任告诉记者。

县级医院的生存与发展，在香港艾力彼医院管理研究中心主任、医院管理研究专家庄一强看来，确实面临严峻挑战。“三级医院有丰富的优质医疗资源，而社区卫生服务中心、乡镇卫生院实行收支两条线以后，基本上由国家主导，生存与发展都没有太大的问题。处于两者挤压中的县级医院，必须要完成转型，否则新医改的成功只能是一句空话。”庄一强称。

曾对内地县级医院的生存和发展现状进行过调研的庄一强告诉记者：“之所以切不断以药养医，主要是涉及药品损失的这一块怎么来补偿的问题。如果也像基层卫生院一样实行收支两条线，就需要政府全部把它背起来。举个例子，一个县医院的收入大概在1个亿左右，它的药占比在50%，也就是5000万元，乘以15%的批零差价，是750万元，如果医院把药品这块切掉，就需要政府把这750万元补齐，现在各级财政没有计划来补贴这部分，这就是医药分家推了这么久还分不了的原因。”

但北京大学政府管理学院教授顾昕并不同意这种说法。“说政府财政投入不够，这是胡说。就像餐馆一样，医院提供服务，老百姓看病来付钱，照样能运转，干吗非得财政给钱呢？问题的关键，在于要形成医保机构与医院之间正常的价格谈判机制，这才是医改的核心所在。”

在顾昕看来，医保机构与医院的价格谈判之所以没谈顺，“首先是因为医保没占付费的大头。今年卫生部提出，政策范围内报销比例要达到70%，说白了就是医保要占大头。占了大头就会有比较强的谈判能力。其次是医保机构具有区域垄断性，你不能随便换。但这两个还不是最主要的原因，最主要的原因在于，医疗服务的定价权在物价局手里。本来应该是双方谈判定的价格，却有第三方来插手。物价局管着4000多种基本医疗服务和药物的定价，而除了一些新增的医疗服务项目外，过去已有的项目全都定得太低。医院行医赚不到钱，就是因为医疗服务定价太低造成的，这与政府投入多少根本没关系。”

而取消公立医院药品加价的规定，在顾昕看来也很荒谬。“物价局给药品都定了最高零售价，却又规定医院只能加价15%来卖，那医院肯定就进贵的药了。”他给记者举了个例子：芦笋片的最高零售价规定213元，如果同一家药厂的同一种药物有两个供货渠道，30元的和185.88元的，公立医院无一例外，全进185.88元的，从中它能赚取15%的差价，27.12元。“但如果你只定个最高零售价，213元，不管医院加成多少卖，那医院肯定去进30元的了。就算它翻四倍卖，也不过120元，医院从中赚的也多了，老百姓也得益了。医院到此为止确实没解除以药养医，但那又怎样？价格下来就行了。再让医保机构和医院直接进行价格谈判，就更便宜了。这样，医院就真的会集中采购了，从药厂直接进药，流通环节太多自然就没了。”

神木模式很难拷贝

覆盖众多人口的县级医院的改革，究竟该取道何种途径，政府究竟在其中扮演何种角色，陕西神木和广东高州提供了两种不同的样板。而在两种模式中，政府显然都未如一些县级医院所愿，直接往医院“砸钱”。

“简单地说，神木模式是政府从财政拿钱补贴需方，让医院进行效率的运营。政府提供近似全民医疗、报销比例较高的医疗模式，病人看病自己掏的钱比较少，政府掏的钱比较多，到医院看病的人就多了，医生水平和收入也高了，这样病人和医生都高兴。神木模式能不能推广，主要取决于县政府的财力和有没有为老百姓分担的态度。”庄一强认为。

事实上，作为一个在短短几年内迅速富裕起来的地区，神木县政府确有充裕的可自由支配的财力，对医保进行较高的补贴。神木县城乡居民医保的人均筹资水平和政府补贴水平达到400元上下，使神木民众在县内住院费用实际补偿率达到85%左右。