“医联体”与医疗质量、病人选择权

目前美国也在推动发展“医联体”，称为“医疗责任组织”(Accountable CareOrganization,ACO)。但美国主要是力图达到两个目的：第一，系统管理和协调病人的治疗全过程，提高医疗质量；第二，通过提高医疗质量、减少不必要的检查治疗、避免医疗事故，节省和控制医疗费用。这是奥巴马医改方案中的一个重要内容，现在美国联邦政府的老人医疗保险计划正在积极推进试点。提高医疗服务质量和控制医疗费用过度增长，也是许多国家医改的重要内容。这启示我们，除了促进解决看病难问题，“医联体”在我国可以在医改中发挥更多作用。

“医联体”在美国称为“医疗责任组织”，意味着医疗服务方不仅要对治疗某一个具体疾病负责，而且要对病人的整个治疗过程负责。医疗方的责任范围大大扩展，更强调治疗的质量和效果。这不是某一个医生、某一家医疗机构能单独承担的责任，所以要建立具有一定规模的医疗联合体，能将病人的治疗全过程都包含在内，对于患慢性病的病人更需如此。

“医联体”要承担起此等责任，其前提是“医联体”与病人保持稳定和持续的关系。而这正是“医联体”能否成功的关键。大城市里大医院多，可组成好几个“医联体”，如果不用强制的手段来限制病人流动，如何让病人相对稳定在某一个“医联体”内？“医联体”吸引病人的关键条件，是其拥有全面系统的医疗资源，包括高质量的医生和医疗服务。各个“医联体”吸引病人的竞争，能促进提高治疗质量和服务质量。当然，医疗保险也应在其中发挥经济激励作用，例如对于选择参加“医联体”的病人，医保缴费水平可相对降低。

“医联体”与控制医疗费用、推动医改

医疗费用过度上涨，与医疗费用的支付方式有很重要的联系。传统的按项目付费的方式，刺激医疗方使用更多数量的服务和价格昂贵的项目，以提高自己的收入。如果改用按人头付费的方式，情况就会不同。但这种方式要求病人与医疗服务方建立稳定关系。当病人稳定在某个“医联体”内，医疗付费方(医保)便可与“医联体”签约，按照“医联体”承包服务的人数来支付费用。

当医疗费用的支付方式从按项目付费转为按人头付费后，医疗服务方就得承担费用超支风险，这就有了控制费用的动力。但这又需要加强对医疗服务质量的监管，防止出现以偷工减料来获取更高经济收益的情况。因此，强化医疗服务质量的考核和监管与医疗支付方式转变，是配套的改革。

总之，“医联体”在医改中可以发挥更多、更大的作用，但需要配套。事实上，建立“医联体”、推进医疗费用支付方式改革、建立医疗质量考核信息系统，这三方面构成了一个医改体系，三者互相配合，才能发挥应有的作用。