模拟案例

启动按病种付费改革后，市民陈女士前往试点医院治疗，阿莫西林颗粒剂、藿香正气软胶囊等582种乙类药，均按照甲类药全额纳入报销。而按医保现行规定，患者需个人先行负担10%的费用。

假如陈女士患了脑部疾病，需要做手术，按照病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元。如张女士住院实际发生费用为60000元，低于定额标准，则只需支付60000元，其4426元的差额费用由医保基金支付医院。相反，如实际发生费用为80000元，高于定额标准，其只需支付64426元计算，剩余的钱由医保基金支付。

特别提醒

针对住院治疗门诊结算不变

按病种分组付费只针对住院治疗。根据患者诊断和治疗等因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组进行定额付费。

北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发提醒，患者门诊治疗时，医保报销范围、费用结算方式、诊疗流程等均不受影响。

北京市人力资源和社会保障局副巡视员张大发提醒，患者门诊治疗时，医保报销范围、费用结算方式、诊疗流程等均不受影响。

自费比例不能高于上年水平

为防止增加参保人员负担，试点医院在108个病种组诊疗过程中，将严格控制使用自费药品和自费诊疗项目(医用耗材)，自费比例不应高于试点医院上年同期水平。如当年自费比例高于上年同期水平，其超部分，在年底结算时医保基金将同比扣减。