2、存在药物相互作用

老年人的基础疾病相对较多，从而联合用药、合并用药比率较高，发生药物相互作用的情况也较常见。从别嘌醇片病例分析中可以看出，别嘌醇片合并用药的现象较多。合并使用的药品主要有抗高血压药、血脂调节药、利尿药、降糖药、抗感染药物等，具体品种有秋水仙碱片、阿司匹林肠溶片、吡嗪酰胺片、卡托普利片、辛伐他汀片等。其中还有一些病例使用了说明书明确提示与别嘌醇片存在相互作用的药物：如氨苄西林、华法林。

【典型病例】

患者，男，76岁，因“腹痛、发热1周”入院，入院诊断“急性胆囊炎，深静脉血栓形成后（病史3年）”，术后一直服用华法林抗凝，既往“慢性肾功能不全”病史1年余。近期因尿酸高给予别嘌醇片0.2g，口服，日1次；碳酸氢钠片0.5g，口服，日1次治疗。入院后因“急性胆囊炎”给予0.9%氯化钠注射液40ml+头孢地嗪钠针2.0g，静点，日2次；奥硝唑针0.5g， 静点，日2次抗感染治疗。入院2天后，查房时发现患者全身出现大片风团，躯干为主，无瘙痒，予停用可疑过敏药物头孢地嗪钠、别嘌醇片等，予氯雷他定片、 10%葡萄糖酸钙针静推、氯苯那敏针肌注抗过敏治疗。入院治疗10天后患者全身有多发脱屑性红斑，颜面水肿，眼裂缩小，考虑为“剥脱性皮炎”，继续予抗过敏对症治疗。

3、不适当的用药时机和用药剂量

（1）在别嘌醇片药品说明书和2010年版《临床用药须知》均提示：①别嘌醇片不能控制痛风性关节炎的急性炎症症状，不能作为抗炎药使用。②必须在痛风性关节炎的急性炎症症状消失后（一般发作后两周左右）方开始应用。数据分析显示有部分病例报告中患者是在痛风性关节炎急性炎症发作期使用了别嘌醇片。

【典型病例】

患者，男，55岁，10月13日体检发现血尿酸 507umol/L，伴时有膝关节疼痛，给予别嘌醇片0.1g，口服，日3次。10月20日开始出现头痛、无皮疹，10月24日开始出现头痛、双睑红肿，于眼科就诊后，给予口服阿莫西林，及滴眼药水（利巴韦林、氧氟沙星）。10月29日出现全身皮疹，双睑红肿加重，口腔粘膜糜烂、发炎，考虑阿莫西林过敏，予停服阿莫西林及别嘌醇片，给予激素治疗后症状于11月28日完全缓解。继续按医嘱服别嘌醇片，服用1片后出现双睑不适反应，自行服第二片，第三片后症状明显加重，并出现全身潮红、皮疹、双睑红肿。

（2）别嘌醇片说明书【注意事项】指出“有肾、肝功能损害者及老年人应谨慎用药，并应减少一日用量。”从死亡病例和严重病例分析中显示有些老年人并未减量使用药物。

【典型病例】

患者，男，83岁。于2011年12月21日始规律服用别嘌醇片0.1g，日3次，于2012年1月7日始双下肢出现皮肤瘙痒，淡红色皮疹，并开始逐渐蔓延全身。于2012年1月15日始出现发烧，自服维C银翘片、阿莫西林等药物3天，以及门诊予“头孢泊肟酯、克感利咽口服液”等药物后，症状仍没改善。 2012年1月19日予停服别嘌醇片，于2012年1月26日入院治疗，查体：T:39.7℃，Bp:134/74mmHg，全身皮肤可见暗红色充血性皮疹，无水疱及脓疱，双侧呼吸音正常。实验室检查：白细胞:21.17×109/L，降钙素原检测4.33ng/ml，谷丙转氨酶:166IU/L，谷草转氨酶:74IU/L，血清总胆红素:21.7umol/L，直接胆红素测定:8.6umol/L，肌酐:152.8umol/L。体温呈弛张热或双峰热，偶咳嗽，痰少。经初始治疗方案后症状仍没有改善，于2012月1月29日，医嘱予地塞米松5mg 静推,体温能逐渐降至正常，皮疹颜色较前减退。于2012月2月3日始，医嘱予泼尼松片10mg，口服，日3次, 后体温一直维持正常，全身皮疹逐渐消退，于2012月2月10日出院。

三、相关建议

1、鉴于别嘌醇片的严重不良反应较多，除与药品本身特性有关外，还与多种因素如患者个体差异、超剂量使用、不当配伍用药、给药时机等有关，建议临床医生在使用别嘌醇片时，需注意剂量、特殊人群，避免超适应症用药，严禁禁忌证用药；过敏体质患者、高敏状态患者慎用；注意合并用药，防止发生药物相互作用；服用后，如果出现任何皮肤反应或其他超敏反应体征应当立即停药，及时到皮肤科诊治。

2、药品生产企业应修改完善药品说明书相关内容，加强药品上市后不良反应监测并积极开展质量和工艺方面的研究，同时做好别嘌醇片安全用药宣传和培训，指导临床合理用药,保障公众用药安全。

配发问答

1. 别嘌醇是什么药品，主要用于治疗何种疾病？

别嘌醇 (Allopurinol)为次黄嘌呤的异构体，是黄嘌呤氧化酶(XO)的抑制剂，可阻止次黄嘌呤和黄嘌呤代谢为尿酸，从而减少尿酸的生成，是目前唯一能抑制尿酸合成的药物。临床主要用于：①原发性和继发性高尿酸血症，尤其是尿酸生成过多而引起的高尿酸血症；②反复发作或慢性痛风者；③痛风石；④尿酸性肾结石和（或）尿酸性肾病；⑤有肾功能不全的高尿酸血症。剂型为片剂。

2. 别嘌醇片严重皮肤及其附件损害主要有哪些？

别嘌醇片严重皮肤及其附件损害主要表现为重症药疹，如：剥脱性皮炎、重症多形红斑型药疹、中毒性表皮坏死松解症。

3. 临床使用别嘌醇片应注意什么？

临床医生在使用别嘌醇片时，需注意剂量、特殊人群，避免超适应症用药，严禁禁忌证用药；过敏体质患者、高敏状态患者慎用；注意合并用药，防止发生药物相互作用；服用后，如果出现任何皮肤反应或其他超敏反应体征应当立即停药，及时到皮肤科诊治。

4. 何为重症药疹?

药疹是最常见的药物过敏反应之一,是通过注射、口服、吸入等途径使用药物，引起的多种类型的皮肤粘膜反应。大多数的药疹表现比较轻微，可以通过停药相应治疗好转。重症药疹是指病情危重、可能危及生命或者需要入院治疗的药疹，如重症多形性红斑型药疹、中毒性表皮坏死松解症、剥脱性皮炎等。这种药疹发病率非常低，但死亡率比较高；常常表现为泛发全身的皮疹，皮疹形态多样，如红斑、靶样损害、大疱、脓疱等；除皮疹，患者还会出现粘膜损伤，如口腔、眼部、生殖器等部位粘膜损伤，此外，患者还会伴有发热、肝、肾功能损伤。

5. 哪些药物可能导致重症药疹?

文献称可致敏药物有100 多种，常用药物有抗菌药、解热镇痛药、抗惊厥药等，已知可以导致重症药疹的药物有别嘌醇、卡马西平、拉莫三嗪、苯巴比妥、苯妥英钠、美洛昔康、吡罗昔康、替诺昔康、奈韦拉平、磺胺嘧啶、磺胺多辛、磺胺异恶唑、磺胺甲基异恶唑及柳氮磺胺吡啶等。国外已有研究提出某些药品（如卡马西平）引起的重症药疹与某些基因类型相关。

6. 应该如何做减少重症药疹的损害？

使用了已知可以导致重症药疹的药物出现皮疹后应立即停药并就医。尽量避免同时使用高风险的品种。科学合理的使用药物。