近年来，医院骗保事件在我国层出不穷，早已不是什么新闻。但为何越曝光、越查处，越层出不穷呢？

“根本原因是医保体制不完善，这集中体现在监管体制的不完善上。”中山大学岭南学院风险管理与保险学系系主任申曙光教授对记者总结。

据他介绍，目前，医保报销的审查机制大致分为两种:包干制和细目审查制。在我国现有的情况下，由于医保报销人员众多，很难对每个人的治疗情况逐一细目审查，全国大多数地区实行的是包干制，即医保部门根据各个医保定点医院的人均住院费用，向医保定点医院拨付相关费用。包干制虽然较好地解决了医保基金透支风险，但却给“挂床”等骗保方式留下空间。

申曙光曾出国考察过很多次。他认为:“从全世界范围来看，医疗保险因为其特殊性，普遍存在监管难的客观事实，但这并不意味着没有应对办法。日本、英国等国都很好地解决了这一难题。我国目前采用的结算模式没有多大问题。但在 监管方面，光靠医院的自觉是没有用的，必须出台管理更严格、措施更有效、问责更严厉的第三方审查制。监管和处罚，不允许讨价还价！”

南京医科大学医政学院公共事业管理系主任陈家应教授也认为，制度设计是产生当前不合理现象的主要原因。医保制度本身的不足，主要表现在医疗服务行为的监管不力和监管效果不佳，目前的支付方式无法起到规范行为、控制不合理费用的目的。

申曙光对记者分析了目前我国社保基金体制的不足:

首先，它的改革从属于医疗体制改革、药物流通体制改革，只能被动接受。它建立在新问题出现的基础上，只能发现问题后再完善机制，存在很大的机制滞后性。

其次，医保监管单位的人员数量跟不上医保对象扩展形势。复合型人才队伍建设滞缓，懂得医疗、医政的专业管理人员匮乏，这也制约了调查工作的开展。

一名不愿意透露姓名的社保系统公务员则对记者大吐苦水:“有些地方医院与医保中心已经形成了博弈关系。监管部门的监管力度很难有威慑力。”

“虽然套保行为大多数在医院领导默许、组织下发生，但医保管理部门却很难处理他们。因为，医院管理不属于社保部门职责，如果要采取相应措施，医保管理部门就得和其他部门协调，所以，结果大多不了了之。

另外，医保管理部门对违规医院只能‘摘牌不摘帽’。即使摘牌，也不容易，有的县只有一所像样的医院，将其摘牌后，参保病人到哪里看病？城市里，参保病人大多选择大医院，如果大医院因套保被摘牌，看病同样不方便。”

牌子难摘，乌纱帽难摘，医院为什么要怕？于是，“你曝你的光，我做我的官”，套保之风愈演愈烈，渐渐演成“潜规则”。

广东广之洲律师事务所律师金承炼则认为，“其实，我国刑法对个人、单位套保行为有着专门的刑罚条款。如果加大司法打击力度，公安部门、检察机关积极介入，不少难题还是可以迎刃而解的。刑法中，个人套保数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，可以处十年以上有期徒刑，并处二万元以上二十万元以下罚金或者没收财产；单位套保的，对单位判处罚金，如数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，对其直接负责的主管人员和其他直接责任人员，最高也可处十年以上有期徒刑。”

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◎2006年1至4月，安徽省蚌埠市传染病医院以多种方式骗保113次，套取医保基金32。67万元。事后，该院院长、分管副院长被停职检查。

◎2007年6月，贵阳市铭依楼医院因大量套取医保金，被取消医疗保险定点服务资格，并按照违约金三倍扣除违规费用。贵阳市医保中心向媒体曝光该医院:“做美容刷医保卡，保胎方医保卡支付，超限开药，虚拟项目收费……”

◎2007年9月，福州市3家医保定点医药商店擅自篡改医保目录，为参保人员使用医保卡套购生活日用品，被取消基本医疗保险定点。

◎2007年9月，中山大学附属第二医院(二院)、中山大学附属第二医院南院(南院)因伪造病历挂名住院、分解参保人入院人次等一系列严重违规套保行为，被广州市劳动保障管理部门暂停医保服务协议3个月，以观后效。该院院长及其分管副院长也被停职检查。