张志红　综述　倪秉强　审校(广西柳州市人民医院肿瘤科　545001)

恶性腹水是由各种恶性肿瘤引起的腹水,预后差,平均生存期约20周,但原发病灶不同,预后有差异,以胃肠道来源的恶性腹水最差,生存期仅12～20周,既往的治疗主要为利尿和反复大量的腹腔穿刺放液。淋巴管阻塞被认为是恶性腹水形成的主要病理生理机制。新近研究表明,免疫调节、血管通透性因子和基质金属蛋白酶也在腹水形成的病理生理机制中起重要作用。这些新的观点为恶性腹水的诊断、临床治疗提供了新的针对性强的思路。预计针对这些介质的干预将会成为未来恶性腹水治疗的战略性手段。

一、恶性腹水形成的病理生理机制的新观点

早期研究认为恶性腹水形成原因: (1)膈下淋巴管被肿瘤细胞阻塞,增加淋巴液流体静压,使淋巴回流受阻,从而导致水和蛋白吸收减少,潴留于腹腔; (2)肿瘤侵袭腹膜和肠壁,使血管内皮细胞受损,增加血管通透性,血液中大分子物质渗出; (3)低蛋白血症的血浆胶体渗透压降低,可以加重腹水产生,大量腹水引起循环血量减少,刺激肾素2血管紧张素2醛固酮系统,导致水钠潴留。但是,这些并不能解释全部肿瘤患者腹水形成的原因。目前认为,恶性腹水的形成还有其他因素的参与。免疫调节剂如白介素22 ( IL22) 、肿瘤坏死因子( TNF)和干扰素2α( IFN2α)等以及诱导血管通透性的因子如血管内皮生长因子(VEGF)和基质金属蛋白酶(MAPS)在恶性腹水的形成中起重要作用[ 1～3 ]。其中基质金属蛋白酶还可通过释放VECF导致腹水形成[ 1 ]。

二、恶性腹水的治疗

1、常规治疗:恶性腹水的治疗是临床上一个异常困难的问题。常规治疗主要为利尿、限盐、腹腔穿刺术和腔静脉吻合术( PVS) ,然而每一种治疗方法都有其缺点。

(1)利尿剂治疗:利尿剂对恶性腹水一般疗效差,文献报道的有效率仅约44% (49 /112) 。其是否有效可能与患者血浆肾素/醛固酮水平有关,血浆肾素/醛固酮高的患者对利尿剂治疗可能有效;反之,则无效的可能性大。

(2)腹腔穿刺放液:腹腔穿刺放液操作简便、症状缓解快,仍为临床基本治疗手段,但多需反复进行。反复大量腹穿放液有引起有效循环血量降低、低钠血症、肾功能障碍和低白蛋白症等并发症的危险。

(3)腹腔静脉分流术:对反复腹穿放液仍不控制症状的患者,可考虑行腹腔静脉分流术,但不适合伴有凝血机制障碍、肝功能衰竭、近期或正合并感染、包裹性腹水、腹膜假性黏液瘤以及血性腹水、腹水蛋白浓度> 45 g/L的患者,对腹水细胞学阳性或伴有心衰的患者为相对禁忌。对腹水胃肠道来源的患者,因预后极差,也多不主张应用。

( 4)腹腔置管引流术:该法极少引起电解质紊乱,无癌细胞转移和凝血机制障碍的危险,且引流管不易阻塞,较为安全、简便、有效,但可并发腹腔感染和症状性低血压。

(5)腹腔内化疗:由于注入腹腔的药物通过门静脉吸收入肝代谢,故进入体循环的量少,引起全身的毒副反应也小。腹腔内化疗可抑制或杀灭播散的癌细胞,对已形成的实体瘤,由于受表面纤维组织的影响,药物渗透力弱,治疗效果较差。可用于腹腔内化疗的药物众多,但就哪种药物对哪种肿瘤引起的恶性腹水最为有效以及最适给药剂量、给药间隔均缺乏大样本、随机对照研究。

(6)腹腔内放射性同位素治疗:文献报道,用放射性同位素腹腔内注射治疗恶性腹水的有效率为41% ～54% ,对卵巢癌引起的恶性腹水可达85% ,治疗后有些患者腹水消退,最长可保持6个月,且毒副反应较小。