随着高能量损伤、复合伤和某些特定疾病的增加,脂肪栓塞综合征(fat embolism syndrome FES) 已经成为威胁此类患者生命的严重并发症之一。脂肪栓塞(fat embolism FE) 和脂肪栓塞综合征(FES) 是两个不同的概念。前者是一种病理过程,后者是一种疾病。而实际上FE 的发生是时常存在的,但临床上不一定被发现,因为脂肪小滴进入循环几乎存在于所有长骨骨折和髋、膝关节置换术的患者^{[1 ]} 。Beveridge 报道创伤和骨折后立即死亡者有90 %伴脂肪栓塞^{[2 ]} 。而脂肪栓塞综合征是指脂肪小滴进入循环并导致一系列临床症状和体征的症候群^{[3 ]} 。自Zenker 于1962 年首次描述脂肪栓塞过程,Bergman 于1873年首次对FES 进行临床报道以来,各家对其的报道有很大出入,对于FES 的发病机制和诊治方法也有颇多争议。

1 　病因

1. 1 　创伤因素

FES 常发生于长骨骨折和骨盆骨折后。其发生率与创伤的严重程度成正相关,但很少发生于上肢骨折的病人,儿童的发生率仅为成人的1 %^{[4 ]} ,这可能是因为儿童髓腔内造血组织较多,而脂肪组织相对较少的缘故^{[5 ]} 。有研究表明,单纯股骨骨折中有4 %发生FES , 而合并休克时, FES 的发生率高达10 %^{[6 ]} 。闭合性骨折时FES 较开放性骨折多见,这是因为伤口开放时,骨折端及髓腔内压力较低,髓腔内释放的脂肪不能进入静脉循环^{[7 ]} 。

1. 2 　手术因素

FES 多见于髓内钉内固定手术、全髋置换术、全膝置换术后。全髋置换术后FES 的发生率大约为0. 1 % ,应用骨水泥患者高于未应用者^{[8 ]} 。单侧全膝置换术后FES 的发生率可达7 % ,双侧者可高达29 %^{[9 ]} 。骨折早期进行髓内钉内固定手术时有增加FES 发生的风险。采用经食管超声心电图( TEE) 在术中可检测出大量脂肪及骨髓通过心脏^{[10 ]} 。

1. 3 　其他因素

糖尿病、急性胰腺炎、免疫抑制、输注脂肪乳剂、化疗、骨髓炎、镰状细胞病、长期应用类固醇激素等亦可引起FES^{[11 - 13 ]} 。

2 　发病机理

2. 1 　机械阻塞理论

脂肪组织破坏后释放出脂肪颗粒进入血循环,主要阻塞于肺部血管,另有微小的脂肪颗粒(直径< 7～10um) 可以通过肺毛细血管或开放的心脏卵圆孔进入体循环,阻塞脑、皮肤等处毛细血管。根据测量,一根成人股骨的脂肪含量(120～170g) ,能使肺的脉管系统完全阻塞。肺中大量脂肪栓子的机械阻塞是引起肺部症状,进而发展为ARDS ,并导致患者死亡。

2. 2 　生物化学理论

创伤后,机体处于应激状态下,儿茶酚胺分泌增加,活化脂肪酶,活化的脂肪酶把甘油三脂分解为甘油和游离脂肪酸( FFA) ,诱发“生物化学性”炎症反应,使肺泡结构破坏,毛细血管通透性增高,导致肺出血,严重者发生ARDS。Nakata 等^{[14 ]}研究发现: FFA 对肺的损伤主要是由中性粒细胞介导的。