5 　诊断

1970 年,Gurd^{[20 ]}提出了FES 临床诊断标准。①主要标准:皮下出血点;呼吸系统症状及肺部X 线下暴风雪样影;无颅脑外伤的神经症状。②次要标准: 动脉血氧分压低于8Kpa(60mmHg) ;血红蛋白下降( < 100g/ L) 。③参考标准:发热;脉搏> 120 次/ min ;呼吸> 30 次/ min ;血沉> 70mm/ h ;血小板减少;尿中查到脂肪滴。符合上述两项主要标准,或一项主要标准加四项次要或参考标准,诊断即可确立。Sevitt [21 ] 将其分为三种类型:爆发型、完全型、不完全型,不完全型又分为纯脑型、纯肺型和混合型。爆发型发病急聚,诊断较困难,死亡率高。完全型症状较典型,诊断较容易。不完全型包括肺型、脑型和混合型。其中肺型和混合型,由于有肺部症状如呼吸困难、咯血痰、肺部湿罗音,肺部拍片显示斑片状影、低氧血症等,诊断亦较容易。而脑型表现为昏迷或嗜睡,诊断较为困难。而以兴奋、幻觉为首发症状的脑型患者,则更易造成误诊,延误治疗。

6 　防治

6. 1 　预防

6. 1. 1 　早期预防

骨折后髓腔脂肪进入血循环会造成栓塞。早期的骨折固定可有效地减少髓腔脂肪的溢出。临床处理可采用石膏、夹板、牵引等。多发伤或开放伤的患者可先行外固定手术。有条件的患者应早期实施骨折内固定。24h 内的早期固定能避免中等量的骨髓成分溢出^{[22 ]} 。需特别提出的是,对于严重脑、胸部外伤及损伤严重度评分( ISS) 较重的患者,宜早期暂时固定骨折, II 期再行肯定的治疗,否则可能引起极为严重的后果^{[23 ]} 。

6. 1. 2 　关节置换手术时的预防

Ries M D 等^{[24 ]} 研究发现,在全膝置换时,插入柄表面有槽的髓内压较圆形柄假体明显降低,肺分流现象显著改善。PorchM 等^{[25 ]}通过实验证明,在髋关节置换翻修术中,在取出骨水泥的过程中,股骨髓内压均有波动,用传统骨凿和锤子时所致压力升高最大( 45mmHg) , 体内碎石时压力升高最小( 7.5mmHg) ,而用气动骨凿介于二者之间。Pitto RP^{[26 ]} 在髋关节置换术中,股骨干在股骨嵴和远端建立引流,使假体柄插入时髓腔处于负压状态,大幅减少了经心房栓塞现象。

6. 1. 3 　髓内钉手术时的预防

Schemit sch 等^{[27 ]}报告,无论是否扩髓、行髓内钉固定时动物的肺动脉压力明显高于钢板固定组。TEE 在髓内钉术中也检测出大量脂肪及骨髓通过心脏^{[28 ]} 。因此,对于多发伤、休克、肥胖等患者在行长骨骨折内固定应尽量采取骨髓外固定系统。

在髓内钉内固定中是否扩髓有争议。Kropf t A^{[29 ]} 在股骨髓内钉固定手术中发现:不扩髓插入髓内钉时股骨髓内压仅升高至(82 ±11) mmHg ;而扩髓腔时髓内压可升高至(396 ±85)mmHg。因此如果股骨髓腔宽度、患者的情况以及手术医生的经验允许,应选择非扩髓手术。

一般来讲,骨折髓内钉固定时,骨髓腔内脂肪、骨髓等溢出的量取决于骨折远端髓内钉进入处与骨皮质间间隙的大小和钉进入的速度。因此,小心插入较细和长度足够的髓内钉,可减少脂肪栓塞现象的发生^{[30 ]} 。

6. 2 　治疗

6. 2. 1 　呼吸支持

导致FES 患者死亡的主要原因是进行性的肺部病变所致呼吸衰竭^{[31 ]} 。对FES 患者需通过血气分析和脉搏血氧计来监测其呼吸功能。纠正低氧血症是治疗FES 的最基本措施^{[32 ]} 。一旦出现呼吸急促、血氧降低,应立即给予鼻导管吸氧或面罩供氧。对重症患者应及时予以气管插管和机械换气。

6. 2. 2 　糖皮质激素的应用

糖皮质激素的应用已为国内外学者所肯定^{[33 ]} 。作用机制可能是抑制白细胞和内皮细胞表面黏附分子的表达,抑制炎性细胞合成与炎性递质释放,稳定溶酶体膜,防止血小板聚集,降低血管通透性,减少细胞水肿。

6. 2. 3 　保护脑功能

高热患者要进行头部降温,通过脱水降颅内压,镇静安神。高压氧能提高患者血中PaO2 水平,改善微循环,促进侧肢循环建立,恢复脑细胞功能,促进昏迷患者觉醒^{[34 ]} 。其对脑型FES的疗效已经得到证实^{[35 ]} 。

6. 2. 4 　药物治疗

维生素C 是一种还原剂,可以清除肺内中性粒细胞和巨噬细胞活化后产生的大量氧自由基^{[36 ]} ;低分子右旋糖酐和丹参能够提高组织灌注量,降低血液粘滞性,改善微循环;5 %碳酸氢钠、白蛋白、5 %乙醇- 葡萄糖溶液及小剂量肝素等都是较有效的溶血脂药物^{[37 ]} 。

6. 2. 5 　抗休克治疗

有研究表明,单纯股骨骨折时有4 %发生FES ,而合并休克时,FES 的发生率高达10 %^{[6 ]} 。因此输血、抗休克治疗对于FES 的预后是有意义的。