3 　治　　疗

目的是控制病情,阻止复发,延长生存期。方案需依据病情而定。治疗原发病与治疗血管炎同等重要。

3.1 　免疫抑制剂:糖皮质激素和免疫抑制剂如环磷酰胺(CTX) 仍是治疗血管炎的主要药物。已有许多大规模临床实验表明,CTX仍是RA 继发血管炎诱导缓解期治疗的最佳药物^{[ 4 ]} 。另外,甲氨蝶呤也可控制RA 的疾病活动,并降低致命性急性心肌梗死的发病率^{[ 21 ]} 。SL E 血管炎除使用CTX外,还可应用吗替麦考芬酯或来氟米特等。对于有神经系统血管炎表现的患者,硫唑嘌呤也是常用的免疫抑制剂。

3.2 　血浆置换和免疫吸附:血浆置换联合免疫抑制剂治疗SS 伴发的高球蛋白性紫癜已被广泛认可。研究显示,血浆置换对血管炎相关性肾衰竭疗效尚可,但在严重血管炎中的治疗作用仍存争议^{[ 16 ]} 。最近国外有一项针对有严重肾脏损伤的ANCA 相关血管炎患者的大规模随机对照试验研究表明,血浆置换治疗可使患者受益^{[ 22 ]} ,但其适应证及对继发血管炎的疗效仍需证实。免疫吸附与血浆置换同样可清除体内的致病介质,如自身抗体、免疫复合物等,从而缓解病情,并且免疫吸附有高度的选择性和特异性,对凝血因子等血浆中正常成分影响轻微,且对体内血药浓度影响小。已有研究显示,单独使用免疫吸附不能阻止RA 继发血管炎的进展^{[ 23 ]} ,甚至有经葡萄球菌蛋白A 免疫吸附治疗RA 患者发生白细胞破碎性血管炎的报道。不过,从理论上来说,如联合免疫抑制剂治疗,继发性血管炎应有与ANCA 相关性血管炎同样的疗效^{[ 24 ,25 ]} ,并随吸附柱工艺的改进和治疗时机的把握,该项治疗会有更好的前景。

3.3 　生物制剂:虽然肿瘤坏死因子( TNF)-α在RA 继发血管炎中的作用尚未清楚,但Bartolucci 等^{[ 26 ]} 应用英夫利西单抗(5 mg/ kg) 治疗2 例难治性RA 继发血管炎,获得了完全缓解。荟萃分析发现TNF-α抑制剂本身也可能导致血管炎的发生,还可能诱发SL E 或病情的加重^{[ 27 ,28 ]} ,因此对SL E 继发性血管炎的应用应慎重。抗CD20 单抗(美罗华)已应用于系统性血管炎(尤其是难治性ANCA 相关性血管炎) 、RA 和SL E 等,并取得较好疗效^{[ 29 ,30 ]} 。近期有荟萃分析报道应用美罗华治疗丙型肝炎病毒( HCV) 感染后继发混合性冷球蛋白血症性血管炎,绝大部分患者的血管炎症状得到缓解^{[ 31 ]} 。因此,抗CD20 单抗不仅对系统性血管炎、RA 和SL E 治疗有效,而且对于继发性血管炎也有效,故可以推断其对结缔组织病继发性血管炎,尤其是RA 和SL E 继发性血管炎也应有良好的疗效。

3.4 　ET-1 抑制剂:动物体内实验证实, ET-1 抑制剂可通过抑制COX2 和TXA2 的活性,减轻血管炎症反应^{[ 32 ]} 。研究表明,ET-1 抑制剂对结缔组织病继发血管炎的治疗可能有益,可作为糖皮质激素和免疫抑制剂的辅助用药。ET-1抑制剂已成功用于SL E 继发性肺动脉高压的治疗,并被证实可降低SSc 的新发指端溃疡数目^{[ 4 ]} ,对特殊血管炎表现如肾血管炎、肾缺血和雷诺现象也可能有益。