3.1.3 其他降压药物 没有证据显示常用的利尿剂、β-受体阻滞剂、α-受体阻滞剂等具有非血压依赖性的肾脏保护作用,故一般只作为配伍药应用。此外,一些预期效果更好的新型药物如肾素抑制剂、内皮素抑制剂、血管肽抑制剂等正在研制或试验中。
3.1.4 不同降压药物的联合应用 联合的目的在于更好的控制血压及蛋白尿。因此,对于血压达标而蛋白尿不达标的患者仍可加量或联合。初始治疗为ACEI/ARB的患者首先加用利尿剂,其次加用CCB或β-受体阻滞剂,初始治疗为利尿剂的患者加用ACE I/ARB、CCB或β受体阻滞剂。
3.2 肾血管性高血压的治疗
3.2.1 介入血管成形术 目前临床应用的方式主要有:经皮腔内肾血管成形术( PTRA) 、经皮腔内成形加支架植入术( PTRAS) 、经皮导管粥样斑块切削术等。其适应证包括: ①单侧肾动脉狭窄≥ 75% (肾外动脉段,可单纯PTRA,开口处狭窄,可行PTRAS) ;双侧肾动脉狭窄,轻度肾功能不全( Scr < 265 μmol/L ) ; ②血压急剧升高,难以药物控制,反复肺水肿; ③肾功能快速恶化、肾脏体积> 7.5cm、肾动脉阻力指数< 0.8。介入血管成形术的技术成功率高达95% ～100% ,并有创伤小、住院时间短、可重复操作等优点,但同时也存在易发生术后再狭窄和血管内膜撕裂、血栓形成及胆固醇结晶栓塞等并发症。
3.2.2 手术血管重建术 手术方式包括:肾血管旁路移植术、肾动脉内膜剥脱术、肾动脉再移植术、肾动脉狭窄段切除术、离体动脉成形术、自体肾移植术、肾切除术等。手术血管重建术成功率高、再狭窄率低,缺点是创伤及风险较大,特别是动脉粥样硬化性肾动脉狭窄伴心脑严重血管疾病者,仅在以下情况才考虑手术治疗:长期或急性肾动脉阻塞或孤立肾伴肾动脉阻塞;肾动脉狭窄合并严重主动脉病变;肾动脉瘤或伴腹主动脉瘤以及介入手术失败等。
3.2.3 药物治疗 ①控制血压:肾血管性高血压多需联合多种降压药物才能控制: A1硝普钠降压作用强大、速度快,通常用于短期快速控制肾动脉狭窄导致的恶性高血压和高血压危象。B1CCB 降压效果满意,且安全有效,导致肾功能恶化的风险小,传统认为是控制肾血管性高血压的首选药物。C1β-受体阻滞剂通过控制交感神经活性而发挥降压作用,一般与其他降压药物联合应用。D1利尿剂在单侧肾动脉狭窄的早期阶段应用有激活肾素-血管紧张素系统加重病变的风险,需慎重。E1ACE I/ARB对肾血管性高血压更是一柄“双刃剑”:一方面通过阻断RAS发挥肾脏保护作用,另一方面由于降低肾小球灌注使GFR下降,可引起肾功能恶化,甚至发生急性肾衰竭,因此,是否作为一线药物争议较大。②防治血栓和栓塞的形成:血栓形成和栓塞既是肾血管性高血压的病因之一,也是血管造影术和介入血管成形术后的主要并发症之一,因而肾血管性高血压应酌情选用抗凝治疗。③调节脂代谢紊乱:循证医学资料显示他汀类药物对动脉粥样硬化性缺血性心、脑血管病具有肯定的保护作用,由于与动脉粥样硬化性缺血性心、脑血管病有共同的病理生理学基础,有理由相信他汀类药物在防治动脉粥样硬化性肾动脉狭窄中潜力可挖、前景光明。
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来源：实用医院临床杂志 作者：刘章锁
