3　肾性高血压的临床治疗

3.1　肾实质性高血压的治疗　2007 年ESC /ESH 及2005中国高血压防治指南明确指出降压治疗的主要获益在于降压本身,针对不同的靶器官保护需求、药物的药代动力学特点及药物的不良反应等则应个体化考虑。对于肾脏病患者在血压达标前提下,有效保护肾脏应优先考虑,同时参考药物不良反应、药代动力学特点及合并心血管事件类型进行选择。

3.1.1　肾素2血管紧张素系统(RAS)阻断剂　包括血管紧张素转换酶抑制剂(ACE I)和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB) , RAS阻断剂用于治疗肾脏病的机制包括:①血流动力学作用:有效降低系统高血压,同时扩张出球小动脉大于扩张入球小动脉,改善肾小球三高状态。②非血流动力学作用:阻断AngⅡ生成改善滤过膜选择通透性,减少细胞生长因子和炎症介质的产生,减轻系膜细胞增殖和细胞外基质蓄积。A IPR I、ESBAR I研究证实贝那普利可以明显降低多种原因导致的慢性肾功能不全患者终点事件的发生。RE IN试验证实了雷米普利可显著延缓肾脏病进展,减少蛋白尿和终点事件发生风险。此外,ACE I可有效减少肾脏病高危因素患者心、脑血管事件的发生风险: ABCD、MDRD和FACET表明对糖尿病和非糖尿病高血压患者, ACE I可明显减少急性心肌梗死、心血管事件、总死亡率和脑卒中。需注意的是,不同ACEI由于不同的药代动力学和药理学特性,临床会产生效益差异。对于肾脏病ACE I的选择推荐: ①选择高亲和力ACE I,以有效抑制肾脏局部RAS,发挥最大治疗效应; ②选择肾脏及肾外双通道排泄药物,以尽量减少药物蓄积引起的不良反应。

理论上讲,ARB疗效和ACE I相似,且更具优势:疗效不受血管紧张素转换酶(ACE)基因多态性影响,抑制非ACE催化的AngⅡ的致病效应,部分增强AT2受体的有益效应,无干咳等。对肾脏局部的作用,ARB无增强缓激肽扩血管作用,不影响小管钾代谢,故Scr和血钾异常升高的不良反应较轻。ARB肾保护作用的循证医学证据主要体现在糖尿病肾病。IRMA2和MARVAL研究分别证实了厄贝沙坦和氯沙坦可有效减低2型糖尿病伴微量白蛋白尿患者进展至显性蛋白尿的风险, IDNT和RENNAL试验证实了厄贝沙坦和氯沙坦可降低2 型糖尿病肾病主要终点事件发生率20%和16%。

有关ACE I/ARB在肾脏病的应用,目前认为应: ①早期应用: 2007年慢性肾脏病贫血治疗的临床实践指南(K/DOQ I)提出,不管是否存在高血压,糖尿病肾病尿Alb / cr 30～300 mg/g者应使用ACE I/ARB;对于非糖尿病肾病,尿Alb / cr ≥ 200 mg/g应使用ACEI/ARB。基于循证医学证据支持,尿Alb / cr > 30～300 mg/g的1型糖尿病肾病首选ACE I, 2型首选ARB。非糖尿病肾病尿Alb / cr ≥ 200 mg/g且血压≥ 130 /80 mmHg首选ACEI,不耐受ACEI可选ARB替代。②足量应用:从中等剂量开始,每4～8周增加1次。ROAD研究发现与常规剂量相比,通过逐渐增加剂量所达到的抗蛋白尿最佳剂量的贝那普利和氯沙坦降低终点事件的发生率达51%和53%。所以,除非有不良反应,建议采用更大剂量的ACE I/ARB。③联合应用:在日本263例非糖尿病CKD患者中进行的COOPERATE试验表明,氯沙坦和群多普利联合用药组进展至终点事件的发生率较单用组减少12% ,而不良反应与单用组相比无明显差异。K/DOQ I指南并未指出ACE I/ARB 在肾功能何种程度不能使用,但明确指出ACE I/ARB 应用过程中可出现早期肾功能下降和血钾升高,应当监测。监测频率取决于患者的基础水平及随访波动情况。用药最初2个月GFR下降< 30%属正常反应,但若GFR下降30% ～50% ,则需对药物剂量进行调整,并评价使GFR下降的原因,间隔5～7天监测GFR,直至GFR下降< 30%。GFR下降> 50%为异常现象,此时应及时停药,寻找肾缺血原因,间隔5～7天监测GFR,直至GFR下降<15%方考虑再次用ACE I/ARB。对于基础血钾水平>5 mmol/L的患者,在开始应用ACE I/ARB时即应同时降钾治疗,血钾监测频率应小于2周,根据血钾水平及时调整治疗方案。

3.1.2　钙离子拮抗剂(CCB ) 　与ACE I/ARB 相比,CCB虽不是肾脏病降压首选药物,却因其确切的降压效果、较少的不良反应和禁忌证成为肾脏病应用最广泛的降压药物。CCB肾脏保护作用的发挥关键在于系统高血压的达标, CCB 还具有非血流动力学的肾脏保护机制,如促进尿钠排泄,拮抗多种生长因子和细胞因子生成,及通过抗氧化、减少自由基生成减轻肾组织缺血损伤等。有关CCB的降尿蛋白作用, IDNT和AASK研究提示氨氯地平对2型糖尿病和非糖尿病CKD患者降低尿蛋白效果较差。