3 　讨　　论

PBC 是一种主要影响中老年妇女的慢性进行性胆汁淤积性肝病,血清学特点是AMA 阳性,病理学特点是小叶间胆管的非化脓性炎症破坏及胆管内肉芽肿形成。小叶间胆管损害导致慢性进行性胆汁淤积、纤维化、肝硬化、最终肝功能衰竭^{[ 3 ]} 。

近年来,有关PBC 在白种人中的报道越来越多,而在我国以往多认为本病为少见或罕见病,临床上报道很少。但近年来随着诊断技术的发展以及对该病认识的不断提高,临床上越来越多的PBC 患者得以诊断。

在92 %～95 %的PBC 患者血清中用间接免疫荧光法可检测到AMA ,但5 %～8 %患者有类似于AMA阳性PBC的临床、生化和组织学特征,而AMA 阴性和/ 或ANA 及ASMA阳性,临床上称之为“AMA 阴性的PBC”^{[ 4 ]} 。当前临床上对于AMA 阴性的PBC 定义存在一定争议,有部分学者将组织学表现为界板性炎症,既往称为“AMA 阴性的PBC”,现在称为自身免疫性胆管病(AIC) ^{[ 5 ]} 。由于至今对PBC 和AIC 病因和发病机制尚不能明确,因此目前将AIC作为一种独立的疾病还存在不少争议。

目前,针对AMA 阴性及AMA 阳性患者的临床及免疫学特征,各家报道结果存在差异。国外的一些报道发现AMA阴性患者其血清IgM 水平显著低于AMA 阳性者。国内张福奎等^{[ 6 ]}通过对70 例临床及病理确诊的PBC 患者进行回顾性分析发现,AMA 阴性的PBC 患者发病率约占总PBC 发病的15. 7 %(11/ 70) ,并且通过比较AMA 阴性与AMA 阳性PBC患者的临床及免疫学特征后认为AMA 阴性PBC 患者的血清免疫球蛋白IgM 显著低于AMA 阳性者,同时发现AMA 阴性PBC 患者ANA 及ASMA 的阳性率显著高于AMA 阳性PBC 患者。而文献^{[7 ]}未发现AMA 阴性及AMA 阳性患者间血清IgM 水平存在显著性差异。姜小华等^{[ 8 ]} 同样报道了AMA 阴性PBC 患者的血清ANA 及ASMA 的阳性率显著高于AMA 阳性PBC 患者。在本研究中AMA 阴性的PBC 患者其ANA 阳性率(85. 71 %) 显著高于AMA 阳性的PBC 患者(34. 78 %) ( P = 0. 0042) ,同样,ASMA 的阳性率(42. 86 %) 也显著高于AMA 阳性的PBC 患者(5. 80 %) ( P = 0. 035) 。尽管本研究中AMA 阴性患者其血清IgM 水平要低于AMA 阳性患者,但统计学上不存在显著性差异。对于为什么存在这种差异,尚需进一步深入探讨。

先前的一些研究报道表明在AMA 阳性的PBC 患者中,ANA 的发生率为20 %～ 50 %。本研究中在AMA 阳性的PBC 组ANA 阳性率为35 % ,而在AMA 阴性的PBC 组ANA阳性率为86 % ,2 组间ANA 的发生率存在显著性差异。但目前还不知这种差异的意义,ANA 在PBC 患者免疫发病机制中所发挥的作用至今仍需进一步研究和探索。
既往常用间接免疫荧光法测定血清中AMA 有无来确定是否为AMA 阴性的PBC ,但近来用更敏感和特异的新技术研究显示许多AMA 阴性PBC 患者实际上存在AMA^{[ 9 ]} 。因此,用间接免疫荧光试验来鉴别AMA 阴性PBC 患者的可靠性值得质疑。不能完全排除笔者所报道的14 例AMA 阴性PBC 中,如果用更新更敏感的方法检测,部分病例可能实际为AMA 阳性。

总之,通过提高AMA 检测试剂盒的敏感性以及对AMA阴性的PBC 患者临床病理生理特征及免疫学功能研究的深入,可以为该病的临床诊断提供十分有益的指导,使患者得到早期合理的治疗,以期改善他们的预后。

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来源：现代中西医结合杂志  作者：周磊,谢军