摘要: 　心房颤动(房颤)是一种常见的心律失常,治疗较困难,临床上一直缺乏理想的治疗方法,目前针对房颤发生基质为靶点的新治疗方法日益受到关注。最近一些临床试验提示血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)可在高血压、左室肥厚、充血性心力衰竭、电复律的患者中预防新发房颤的发生和房颤的复发,但这种作用的具体机制还未得到深入的探讨。一些实验性研究提示肾素-血管紧张素系统(RAS)可能在房颤的电重构和结构重构中起重要作用。现对RAS在房颤发生和发展中的作用及可能机制,以及ACEI和ARB在房颤预防中的作用和可能机制作了系统的综述。

心房颤动(房颤)是临床常见的心律失常,发病率随年龄的增加而增加,随着社会人口老龄化的到来,房颤的发病率也随之增加,房颤较高的发病率、致残率和死亡率对公共健康构成了较大的威胁。近年来,尽管房颤的射频消融和外科治疗均取得了较快的进展,但这些方法还远未臻完善,抗心律失常药物治疗仍然是目前房颤的主要治疗措施。然而,由于抗心律失常药对房颤治疗的疗效欠佳,且有严重的致心律失常等不良反应,因此,人们一直在探讨预防和治疗房颤更有效的药物。

近年来,人们对肾素-血管紧张素系统( renin-an-giotensin system, RAS)在房颤中作用的认识逐渐提高,探讨针对房颤发生基质作为靶点的新治疗方法日益受到关注。一些实验性研究表明RAS在房颤的发生和发展中起重要作用^{[ 1, 2 ]} ,这与临床研究表明阻断RAS可预防房颤的发生及复发的结果相一致^{[ 3-5 ]} 。现就RAS与房颤的关系以及血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和血管紧张素受体拮抗剂(ARB)在房颤中的临床作用和可能的作用机制作一综述。

1　RAS在房颤中可能的作用及机制

房颤具有自我发展和维持的特性(Af begets Af) ,而心房组织的结构重构和电重构被认为是房颤发生和维持的机制。近年来,来自人体心房组织的体外实验研究以及房颤的动物实验模型提示RAS可能在心房的结构重构和电重构中起着重要作用。

1. 1　RAS在心房电重构中的作用及可能的机制

动物和人体实验均表明快速心房起搏或房颤可导致心房组织发生电重构,主要包括心房有效不应期(AERP)的缩短以及AERP正常的频率适应性消失。它与心房除极波的缩短、多发子波折返相关,有利于房颤的发生和维持。然而,组织中的血管紧张素Ⅱ (AngⅡ)在心房电重构中的病理生理机制还不清楚。为探讨此机制, Nakashima等^{[ 1 ]}首先研究了坎地沙坦和卡托普利在心房电重构中的作用。他们选择了24只试验犬,以800 bpm的频率快速心房起搏,持续180 min,分别在起搏前、中、后测定AERP。24只犬分为4组,分别在起搏前30 min及试验过程中给予盐水、坎地沙坦、卡托普利或AngⅡ静注。结果显示30 min后盐水组的AERP平均缩短11% ,和AngⅡ组的AERP缩短无显著区别。然而,在坎地沙坦和卡托普利组,快速起搏后AERP的缩短被完全抑制。盐水组的AERP频率适应性消失,但在坎地沙坦和卡托普利组仍然保持。实验证明抑制AngⅡ可防止心房快速起搏时AERP缩短,此试验结果第一次证实了AngⅡ可能参与心房电重构的机制,并且抑制AngⅡ可为房颤提供更好的治疗措施。

目前, RAS对人体心房电重构的作用还不清楚,给人体注射AngⅡ显示并没有影响AERP^{[ 6 ]} ,可能是AngⅡ静注不能复制房颤时AngⅡ的生理性组织分布,也可能是AngⅡ对人体心房电重构没有显著的即刻影响,而在心房结构重构中起重要的作用。

1. 2　RAS在心房结构重构中的作用及可能的机制

房颤时心房除了电重构外,结构重构也促进房颤的发生和发展。心房的结构重构主要表现为心房间质纤维化、肌原纤维溶解和细胞凋亡等,其中心房间质纤维化在促进房颤发生和持续中发挥重要作用。心房间质纤维化主要表现为心肌间质中胶原沉积增多,各型胶原比率失调和排列紊乱。心房纤维化能引起冲动传导的不均一性及传导的空间分布离散,从而增加心房内折返子波数,进而促进房颤的发生和维持。