Madrid等^{[ 18 ]}前瞻性研究了房颤电复律后厄贝沙坦与胺碘酮合用对窦性心律的维持效果,结果显示对持续性房颤电复律前给予厄贝沙坦合并胺碘酮联合治疗的患者在254d的中期随访中房颤复发率显著低于单纯胺碘酮治疗者(55. 91% vs 79. 52% , P = 0. 007) 。说明厄贝沙坦可明显降低电复律后房颤的复发率。

在这些研究中, RAS抑制剂联合有效的抗心律失常药可进一步降低心律失常的复发率。

2. 4　RAS抑制剂预防房颤的临床试验荟萃分析

针对上述临床发现, 一些学者对应用ACE I和ARB抑制RAS预防房颤的临床试验进行了荟萃分析。

Madrid等^{[ 19 ]}对7个评价ACE I和ARB预防房颤发生的随机对照临床试验进行了荟萃分析,比较ACEI和ARB与安慰剂或常规疗法在高血压、心衰、缺血性心脏病或糖尿病患者中预防房颤的作用,结果显示ACEI和ARB比对照组房颤的发生率显著降低,说明ACEI和ARB能明显降低房颤发生或复发的危险。

Anand等^{[ 20 ]}对9个相关的随机对照临床研究进行了荟萃分析,结果显示ACEI和ARB可使新发房颤的危险性降低18% ,在心衰患者中这种危险性可降低43% ,其中, ACE I的这种保护作用明显大于ARB。Healey等^{[ 21 ]}对11个随机对照临床试验进行了荟萃分析,结果显示ACEI和ARB可降低总的房颤发生的相对危险性28% ,两组药物降低房颤的发生率相似。此荟萃分析进一步证实了ACEI和ARB可有效的预防房颤的发生,但这种作用限于收缩性左室功能障碍、左室肥厚以及房颤转复后的患者。

总而言之,临床研究表明抑制RAS可以降低高血压合并左室肥厚、心肌梗死后左室功能不全和慢性充血性心衰患者的房颤发生率,降低房颤复律后的复发率,这种效果在充血性心衰的患者中最为明显。

3　抑制RAS预防房颤的可能机制

ACEI和ARB预防房颤发生的具体机制仍不清楚。研究提示AngⅡ信号途径参与了心房的结构重构和电重构,ACEI和ARB因可抑制AngⅡ的活性,可能对心房结构重构及电重构有保护作用,从而可预防房颤的发生。

ACEI和ARB可通过几个可能的机制来抑制电重构,包括降低心房扩张、不应期的重整、离子通道的干预、交感神经张力的缓解和离子浓度的稳定。由于RAS参与各种高血压心脏病、充血性心衰、心肌梗死和心肌病的心肌纤维化过程, Ang-Ⅱ可直接刺激心肌成纤维细胞的增生,或Ang-Ⅱ与AT1 结合还可通过提高转化生长因子-β1 的合成刺激纤维组织增生,同时醛固酮是心肌纤维化的潜在刺激因子,可能促进心房的纤维化,因此,ACEI和ARB可通过抑制Ang-Ⅱ和醛固酮而抑制心房的结构重构^{[ 22 ]} 。

目前,ACEI和ARB 预防房颤发生的具体机制还不明确,需要更深入的实验研究进行阐明。

4　结论

目前一些临床证据表明ACEI和ARB 在有房颤危险因素(心衰、高血压合并左室肥厚)的患者中以及对电复律后的患者可预防房颤的发生和复发,提示AngⅡ可能和心房的结构重构及电重构有关, ACEI和ARB可通过预防、减轻甚至逆转心房的重构过程而降低房颤的发展。但这些试验都是观察性研究或对临床试验的回顾性分析,而房颤不是这些试验的初级终点,因此,尚需要进行前瞻性、随机性、双盲对照试验来探讨抑制RAS预防房颤的临床作用和潜在机制。