摘要: 增龄是急性冠脉综合征的重要危险因素。高龄急性冠脉综合征患者往往病变复杂、合并症及并发症多,预后较差。随着循证医学、新技术及新药的发展,治疗策略的不断改善,多元化、个体化的综合治疗使老年及高龄患者的获益明显增加。
急性冠脉综合征( acute coronary syndrome,ACS) ,是以冠状动脉粥样硬化斑块破溃,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征,包括不稳定型心绞痛(UA) 、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI) 、ST段抬高心肌梗死( STEM I) ,以老年人发病居多。增龄是ACS的高危因素之一。美国急性心肌梗死(AM I)住院病人中, ≥65岁的老年人≥60% ,其死亡率≥80%; > 75 岁的老年人占AM I住院病人的37% ,占总死亡率的60%。中国区OASIS[ 1 ]和CREATE研究试验[ 2 ]中统计, NSTEM I患者的平均年龄为63岁, STEM I患者的平均年龄为62岁。老年人对疼痛的反应敏感度低,加上常合并其它多系统疾病(如糖尿病、肾功能不全、脑血管疾病等) ,使老年和高龄患者ACS的诊断难度增加。有报道指出,高龄ACS患者Killip分级高、症状不典型、心源性晕厥发生频繁,其ACS的致残率和死亡率明显较年轻人增加。近年来,大量研究开始着眼于高龄人群ACS的治疗及预后。
1 溶栓治疗
20世纪80年代中期,大量前瞻性随机临床试验发现,出现缺血性胸前区不适,心电图显示ST段抬高和(或)左束支传导阻滞的患者在6～12 h进行溶栓治疗,死亡率可下降20% ～30%。其中, GISSI-1、ISIS-2、ISAM、ASSET和A IMS 5个大型临床研究对比老年患者(10 000例)与年轻患者的溶栓疗效,结果显示:尽管老年组死亡率下降的百分比较成年组低,但其绝对死亡率较后者显著下降。通过溶栓治疗,每1000例老年患者可挽救35人,而每1000例年轻患者仅可挽救22人。其中, 401 例使用链激酶溶栓的高龄患者( > 80岁)与安慰剂组对比,死亡率下降41% ,达到年龄分组中的最大差异。90年代的研究倾向于老年患者溶栓弊大于利,增龄使心肌梗死症状不典型延迟就医时间,失去挽救心肌的最佳时机,梗死区域周围迅速发展为不可逆的细胞凋亡,增加梗死心肌破裂的危险;同时增龄还增加出血性事件的发生, FTT研究揭示75. 8岁以上的高龄组溶栓后卒中的发生增加,溶栓后35 d以内大出血事件(危及生命和需要输血)的发生率随年龄增加而上升。GUSTO-1研究发现,即使血管造影证实溶栓成功, > 75岁的高龄患者死亡的风险仍是≤75岁患者的4倍,且心源性休克、再梗死、心力衰竭(心衰) 、房室传导阻滞及房性心律失常等不良后果也明显增多,其中伴发出血性卒中的老年患者预后更差。
然而迄今为止, 75岁以上老年人的溶栓资料非常有限。JeanMarc等[ 3 ]对44个医院3 741例AMI住院病人进行前瞻性分析后发现,随着年龄增加,接受溶栓治疗的患者明显减少: 55岁以下的占46. 2% , 55～64
岁占42. 6% , 65 ～ 74 岁占32. 6%, 75 ～ 84 岁占22. 8% ,而85岁以上的患者仅占9. 5% ( P < 0. 001) 。因此,高龄患者的溶栓仍存在争议。GUSTO21造影发现, ≥75岁与< 75岁获得T1M13级血流的可能性一样(37% vs 38% , P = 0. 593) ,说明溶栓在高龄老年患者的作用机制并未发生改变,不能解释高龄使溶栓获益减少。此外,新近研究[ 4 ]显示在12 h内,年龄> 75岁的STEM I患者溶栓与未溶栓者相比,死亡率明显降低(29. 4% vs 26%, P = 0. 03) 。高龄老年ACS患者溶栓治疗的适应证与禁忌证和其他年龄组相似,没有充分理由将高龄作为溶栓的禁忌之一。GUSTO 及ASSENT研究对比溶栓剂疗效后报道尽管组织型纤溶酶原激活剂( t-PA)比链激酶( SK)起效快,且30 d内不良事件(总死亡及非致死性卒中)的发生少( 6. 9%vs 7. 8%) ,但前组中75岁以上的患者死亡率却明显增加。有人建议,将> 75岁的高龄ACS患者溶栓药物剂量调整为通常的75% ,以减少严重出血性并发症。伴随溶栓治疗的发展,老年患者已开始使用Hirulog等新的溶栓药物[ 5 ] ,老年及高龄患者溶栓治疗的获益/风险比有所增加。
2 冠状动脉介入治疗
尽管增龄是急性冠脉综合征预后不良的重要危险因素,早期3个临床试验仍显示,高龄患者直接冠状动脉介入治疗( PC I)优于溶栓策略[ 6, 7 ] , FR ISC2Ⅱ、TACTICS-TIM I18等也指出早期PCI使老年患者获益。GUSTOⅡb试验入选300例70岁以上的老年患者,结果显示冠脉腔内成形术对颅内出血危险性较高的老年人有益。多项研究表明[ 8 ] ≥80岁的老年患者PCI的成功率约为90% (89%～93% ) ,与非老年患者基本相当,但老年NSTEM I患者早期PC I合用血小板Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂或冠脉内支架的研究存在复杂结果: VANQW ISH[ 9 ]研究未能证实早期PC I对老年NSTEM I有益。1990年至1999 年美国一项多中心试验[ 10 ]对48439例≥75岁的高龄患者进行回顾性研究发现,接受再灌注治疗的高龄老年人死亡率明显下降,其中接受PCI与接受冠状动脉旁路移植术(CABG)的高龄患者相比,院内死亡率减少50% (3% vs 5. 9% ) ,说明高龄患者PC I短期获益大。2002 年美国心脏协会国家心血管数据登记处[ 11 ]也证实, 8 828例高龄老年(平均年龄84 岁) PC I(75%支架)的成功率达93%,住院死亡率为3. 8%。Gehanne等[ 12 ]对126例75岁以上(平均年龄79岁)的高龄ACS患者进行了3个月的随访,结果发现:与接受冠状动脉旁路移植术、单纯药物治疗的患者相比, 82例早期接受PC I的高龄患者不良事件的发生率最低。大量心血管中心的资料[ 13 ]显示,直接冠脉介入治疗显著降低老年ACS患者的死亡率和再缺血发生率,老年及高龄患者早期接受PC I明显改善预后。SEN IOR2PAM I报道≥70岁老年患者队列研究结果,证实70～80岁老年人直接血管成形术优于溶栓,该年龄组患者死亡、脑血管意外、再梗死等二级终点减少55% ,且具有统计学意义。但超过80岁的高龄患者无论再灌注的策略如何,预后都很差。
