但需注意的是,老年人介入治疗的围手术期风险———术中血管急性闭塞、外周血管并发症(如穿刺部位出血、假性动脉瘤、动静脉瘘等)和输血的发生率较年轻患者明显增加。国家心血管网(NCN)协作研究将7472例接受PCI治疗的≥80岁的老年患者(平均年龄83岁)与< 80岁的近10万例患者(平均年龄62岁) 进行对比分析发现, 老年PC I后发生死亡(3. 8% vs 1. 1% ) 、Q 波心肌梗死(M I) ( 1. 9% vs1. 3% ) 、卒中( 0. 58% vs 0. 23% ) 和血管并发症(6. 7% vs 3. 3% )更多,并发症增加2～4倍,其发生与合并症(休克、心功能不全、肾功能不全、糖尿病等)密切相关。

包括雷帕霉素、紫杉醇、放线菌素D、地塞米松、一氧化氮等洗脱支架的产生成为冠脉介入治疗的里程碑, RAVEL试验显示,与普通支架相比,西罗莫司洗脱支架( SES)组的7 个月再狭窄率为0。老年及高龄ACS患者由于常合并糖尿病等并发症,冠脉病变具有复杂性,小血管、长病变及弥漫性病变常并存, C-SIR I-US试验^{[ 14 ]}已经发现药物洗脱支架能明显降低复杂病变的再狭窄率。BASKET试验将瑞士巴塞尔大学医院1年内连续接受PC I和支架置入术的826例患者随机分入药物洗脱支架(DES)和裸金属支架(BMS)组,结果表明^{[ 15 ]} ,老年患者和3支血管病变、多发病变、长病变和小血管病变者使用DES,其成本/效益比更为合理。

多数老年患者介入治疗在技术上可行,但其并发症的发生率高于年轻患者。对于≥75岁、病变适合的老年患者,在加强辅助支持、降低围手术期风险的同时接受PC I治疗是安全有效的。

3　冠状动脉旁路移植术

高龄患者CABG的死亡率较高,老年人CABG的手术风险和围手术期死亡率、MI和卒中发生率均增加, 术后合并症和卒中的发生率更高。GRACE 研究[ 16 ]分析年龄对ACS疗效及预后的影响后指出,出血性事件的风险伴随增龄明显增加(65岁以下仅2%～3% , 85岁及以上却高达6% ) 。多数学者认为, ≥70岁的冠心病患者,只要有可能应首先考虑介入治疗。然而,由于CABG的完全血运重建率高于PCI, CABG术后再发心绞痛、因心脏原因再住院率和需要再次心脏介入术等方面均低于PCI,故而年龄本身并不足以排除CABG治疗。

研究显示,老年患者采用非体外循环搭桥(CPB)优于常规CABG。Athanasiou等对1999年～2005年内14个大型试验进行荟萃分析后指出, 70岁以上的高龄患者接受CPB的死亡率明显较常规CABG低(危险度0. 48) ,这在八旬老年组更为明显(危险度0. 26 ) 。CPB患者心房颤动(房颤)的发生率明显下降(危险度0. 77) ,同时CPB后的老年患者有住院时间减少的趋势。

以色列研究者对1981 年～1983 年以及1992 年～1994年两组≥75岁AM I样本进行统计分析,前组老年患者仅接受药物治疗,后组老年患者接受溶栓、PCI、CABG再灌注治疗及药物治疗(再灌注禁忌患者) ,结果发现:后组再灌注治疗亚组与前组相比, 1年死亡率明显下降( 29% vs 52% ) ;且后组中药物保守治疗亚组1 年死亡率也明显下降( 42% vs 52% ) 。GRACE研究^{[ 16 ]}也发现65～74岁、55～64岁年龄段的患者选择CABG的比例较大(分别是8. 1%、7. 7% ) ,而75岁以上的只占2. 7% ,最终经危险因素校正后的院内死亡率随增龄而明显上升。就目前而言,高龄患者接受CABG治疗的获益/风险比仍需要大型随机临床试验的支持。

4　抗血小板治疗

目前,具有循证医学证据的抗血小板药物包括三类:阿司匹林、二磷酸腺苷(ADP)受体拮抗剂、血小板膜糖蛋白(GPⅡb /Ⅲa)受体拮抗剂。