4. 1　阿司匹林

尽管阿司匹林是治疗动脉粥样硬化的基石,老年冠心病患者使用水杨酸类药物尚存在争议。Silary等^{[ 17 ]}在对400例70岁以上健康老年人长达1年的随机双盲对照试验中发现,老年人每天使用小剂量阿司匹林(100 mg/d)明显增加胃肠道出血的风险,同时导致平均血红蛋白含量下降引起贫血。然而,目前的研究认为:小剂量、长期使用阿司匹林有效降低老年及高龄患者心血管事件的发生率。已经证实,阿司匹林明显降低稳定型和UA、M I等老年患者的死亡率。ISIS-2研究指出,使用阿司匹林后, 3 411例70岁以上的老年UA和AM I患者死亡率降低21%:其中高龄患者获益更明显,且与其它年龄段的AM I患者相似,老年组和高龄老年组远期再梗死、卒中和心血管猝死的发生率下降25%。专家推荐没有禁忌证(例如:消化性溃疡出血)的老年ACS患者长期使用阿司匹林并维持162～325 mg/d的剂量。

4. 2　二磷酸腺苷受体拮抗剂

噻吩并吡啶抑制ADP诱导的血小板聚集和活化,其通过与P2Y型特殊巯基受体结合,抑制ADP受体的激活。噻吩并吡啶衍生物———氯吡格雷和阿司匹林的作用机制相互补充,联合应用于ACS和PCI。氯吡格雷还是阿司匹林过敏及耐药患者的替代用药。CURE试验^{[ 18 ]}的研究对象包括6 155例65岁以上的UA及NSTEM I患者,随机接受氯吡格雷+阿司匹林或安慰剂+阿司匹林治疗,结果显示心血管死亡、M I和卒中的发生率下降14%。

COMM IT/CCS-2^{[ 19 ]}证实,疑诊AM I的老年患者给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗,可使死亡、再次梗死或卒中的主要复合终点下降,且不增加危及生命的出血。

4. 3　糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂

血小板通过纤维蛋白原与GPⅡb /Ⅲa受体相结合,使相邻的血小板桥联在一起,是血小板聚集的“共同最后通路”。Iakovou等^{[ 20 ]}对2 382例支架置入术后使用糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂患者观察发现,尽管75岁以上的高龄组出血性卒中发生率增加,其短期预后与其他年龄患者相当。

关于阿昔单抗的四个大型研究(RAPPORT、ISAR-REACT2、ADM IRAL、CAD ILLAC)证实,尽管伴随年龄增加药物的净效应减低,但70岁以上的老年患者使用阿昔单抗是安全有效的。近年来国际多中心临床试验也支持老年ACS患者静脉应用阿昔单抗、依替巴肽、替罗非班等Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂获益增加这一观点:ISAR-REACT2研究[ 21 ]中, 2 022 例平均年龄66 岁的NSTEM I患者在接受PC I术后随机分别使用阿昔单抗[ 0. 25 mg/kg,以0. 125μg/ ( kg·min)的速度维持12h,加用肝素70 U /kg]和安慰剂(安慰剂加肝素140 U /kg) ,两组均联用氯吡格雷,结果显示,阿昔单抗组一级终点事件(死亡、M I及需急诊PCI)的发生风险明显下降(RR = 0. 75, CI 95% = 0. 58～0. 57, P = 0. 03) ,两组出血性二级终点事件的发生风险没有统计学差异;PR ISM-Plus研究[ 22 ]中≥65岁的患者占40% ,随机接受肝素、替罗非班或肝素+替罗非班治疗7 d后,与分别单独使用肝素或替罗非班相比,肝素+替罗非班组死亡等复合终点的相对风险下降30%。ACC /AHA指南推荐血小板糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂加阿司匹林和(低分子)肝素用于计划早期PCI、缺血症状持续存在的NSTEM I,包括75岁以上的高龄患者。

值得提出的是,ASSENT23对6 095例平均年龄61岁( 13%为75 岁以上) 老年STEM I患者的研究发现^{[ 23 ]} ,与75岁以下的老年患者联合应用溶栓剂+阿昔单抗获益增加相反, > 75岁的高龄患者溶栓剂+阿昔单抗与溶栓剂+依诺肝素相比, 30 d内死亡、院内再梗死及难治性心肌缺血等复合终点事件的发生风险均显著增加。高龄STEM I患者尚待大型随机试验选择更安全有效的抗血小板药物联合应用溶栓治疗,改善心血管事件的不良预后。

5　抗凝治疗

ACS患者除非存在颅内出血等绝对禁忌证,都推荐使用普通肝素或低分子肝素。已有研究发现, UA和NSTEM I患者,尤其是老年患者使用低分子肝素较使用普通肝素获益更明显。近年来有研究分析ACS患者的年龄及分型对治疗策略、并发症和院内事件的不同影响后指出,阿司匹林、β2受体阻滞剂、溶栓剂、他汀类及糖蛋白Ⅱb /Ⅲa受体拮抗剂在≥65岁的老年患者的使用率明显较年轻患者少,仅低分子肝素在老年组的应用较普遍。ExTRACT-TIM I 25试验^{[ 24 ]}报道, ≥75岁的高龄老年AM I患者皮下注射依诺肝素0. 75mg/kg, q12h,全因死亡率、再发非致死性心肌梗死等终点事件明显减少。尽管低分子肝素引起出血的不良反应随增龄而增加并未得到证实,但需指出, 75岁以上的高龄老年ACS患者联合应用依诺肝素+替奈普酶(TNK)颅内出血的危险大大增加, ASSENT23PLUS研究^{[ 23 ]}观察到LMWH组颅内出血发生率较高,且几乎均发生于75岁以上患者,这也警示有必要通过大型随机试验评价高龄患者溶栓治疗合并应用LMWH的安全性问题。